Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации)

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: ______________________ дата "__" __________ 20_ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,

   осуществляемую медицинской организацией (обособленным подразделением

                        медицинской организации),

     в связи:

     _*_   с   намерением   лицензиата   осуществлять    фармацевтическую

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.

     _*_ с намерением лицензиата внести изменения в указанный в  лицензии

на фармацевтическую деятельность перечень выполняемых работ,  оказываемых

услуг, связанные  с  выполнением  новых  работ,  оказанием  новых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности.

______________________________

     * нужное указать

     Прошу переоформить лицензию  (и)*  по  вышеуказанному  основанию  на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________, выданную(ые)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________.

__________________________

     *  при  желании  включить  все  действующие  объекты,   на   которых

осуществляется  фармацевтическая  деятельность,  в  единую  лицензию,   в

настоящем  заявлении  необходимо  указать  номера  и  даты  выдачи   всех

имеющихся лицензий

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____________________ N ________________________________
8	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию (указать почтовый индекс)	ИФНС _____________________________ Код подразделения ________________ Адрес ____________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
Вносимые изменения
10	Новые адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов объектов и видов работ (услуг), имеющихся в лицензии (заполнить приложение N 1)
11	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 2)
12	Реквизиты документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности у лицензиата, по указанному в пункте 10 настояще