Приложение N 1. Перечень видов объектов, адресов мест осуществления деятельности и видов работ, запланированных для осуществления фармацевтической деятельности медицинской организацией (либо обособленным подразделением медицинской организации)

Приложение N 1
к заявлению, указанному в приложении N 7,
о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской организацией

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

  видов объектов, адресов мест осуществления деятельности и видов работ,

     запланированных для осуществления фармацевтической деятельности

                         медицинской организацией

        (либо обособленным подразделением медицинской организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)	Виды работ
- Фельдшерско-акушерский пункт
- Фельдшерский пункт
- Амбулатория
- Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г.

Руководитель юридического лица    _______________________________________

                                               (ФИО, подпись)

М.П.