Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае прекращения лицензиатом фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: ______________________ дата "__" __________ 20_ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 в случае прекращения лицензиатом фармацевтической деятельности по одному

           адресу или нескольким адресам мест ее осуществления

     Прошу переоформить лицензию  (и)*  по  вышеуказанному  основанию  на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________, выданную(ые)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по _________________.

______________________________

     *  при  желании  включить  все  действующие  объекты,   на   которых

осуществляется  фармацевтическая  деятельность,  в  единую  лицензию,   в

настоящем  заявлении  необходимо  указать  номера  и  даты  выдачи   всех

имеющихся лицензий

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя отчество (если имеется), гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____________________ N ________________________________
7	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию (указать почтовый индекс)	ИФНС _____________________________ Код подразделения ________________ Адрес ____________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Адрес (адреса) объектов, на которых прекращено осуществление фармацевтической деятельности (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)
10	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, номер тел. на заявляемом объекте)
11	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
12	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить
			почтой	в форме электронного документа
13	Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе	в форме электронного документа
		Предоставить
		выдать лично	заказным почтовым отправлением

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)   _________________________________ М.П.

в лице

_________________________________________________________________________

            (ФИО, должность руководителя юридического лица или

                   ФИО индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

______________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату государственной пошлины в размере  200 рублей  в  соответствии  со

статьей 333.33 Налогового Кодекса (часть вторая).