Приложение 4. Стандартный талон-направление "Данные о пациентке"

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 2 декабря 2010 г. N 951

                                                               /-------------\

                 Стандартный талон-направление                 |             |

                       Данные о пациентке                      |  штрих-код  |

              (заполняются в женской консультации)             |             |

                                                               \-------------/

ФИО беременной: ___________________________________________________________ Дата рождения: _____________ Номер карты беременной: ______________________ Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: _______ Квартира: ______ Район: ____________________________________ Нас. пункт: ___________________ Телефон: __________________________________ Профессия: ____________________ Номер ТМО: _________ Город: _______________ Номер Ж/К: ____________________ ФИО врача _________________________________ Конт. тел.: ___________________

АНАМНЕЗ:	Первый день последней менструации			Количество родов
Вес (кг)		Этническая /-\белая;/-\черная;/-\азиатка;/-\восточная /-\другое группа: \-/ \-/ \-/ \-/азия; \-/
Курение:/-\ да; /-\ нет \-/ \-/			Индукция овуляции: /-\ да; /-\ нет \-/ \-/
Зачатие:/-\естественное;/-\ЭКО;/-\инсеминация /-\инсеминация/-\GIFT;/-\ICSI \-/ \-/ \-/спермой мужа;\-/донорская; \-/ \-/
если ЭКО, то укажите: /-\ замороженная /-\ донорская /-\ донорский эмбрион \-/ яйцеклетка; \-/ яйцеклетка; \-/
Хромосомные аномалии /-\ /-\ /-\ предыдущего плода или ребенка:\-/трисомия 21;\-/ трисомия 18;\-/ трисомия 13

                            Данные об обследовании

                      (заполняются в окружном центре ПД)

УЗИ:	Дата	Номер МО	Врач УЗД (ФИО):
FMF сертификат			FMF ID
/-\ /-\ Многоплодная беременность: \-/ да; \-/ нет				Количество плодов
/-\ /-\ Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: Комментарии (эхо-маркеры патологии):
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1 Носовая кость: Комментарии (эхо-маркеры патологии):
КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) плод 1: Носовая кость: Комментарии (эхо-маркеры патологии):
Биохимический скрининг:|Дата взятия крови: | -----------------------/ |Место для наклейки | со штрих-кодом ФИО и подпись медсестры ОК ПД: _________________________ \------------------ Штамп окружного кабинета ПД М.П. врача ОК ПД
Примечание: Талон из окружного центра ПД передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД