Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 2 декабря 2010 г. N 951 "О мерах по снижению врожденных пороков развития у детей в Московской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 5. Формы протоколов ультразвукового исследования ребенка (плода) в сроки гестации 11-14 недель и в 2/3 триместрах беременности
Приложение 5. Формы протоколов ультразвукового исследования ребенка (плода) в сроки гестации 11-14 недель и в 2/3 триместрах беременности
Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 2 декабря 2010 г. N 951
Протокол УЗ-исследования в 1 триместре беременности
N: _________________________ дата:_________________
|
Ф.И.О.: _______________________________________________ Возраст: ______ /-\ /-\ Вид исследования: \-/ трансабдоминальный; \-/ трансвагинальный Первый день срок последней менструации ________________ беременности ____ нед ___ дня(ей) |
| В полости матки визуализируется _____ плодное(ых) яйцо(а) ______ плод(а) КТР: __________ мм, что соответствует ______________ неделе беременности /-\ /-\ Сердцебиение плода: \-/ есть; \-/ нет; ЧСС ______________________ уд/мин Толщина воротникового пространства: _____________ мм /-\ /-\ Носовая кость: \-/ не визуализируется; \-/ визуализируется, длина ___ мм /-\ /-\ Кровоток в венозном протоке: \-/ норма; \-/ реверс /-\ /-\ Трикуспидальная регургитация: \-/ да; \-/ нет |
|
Анатомия эмбриона/плода: Кости свода черепа: _______ Передняя брюшная стенка (целостность): ____ Сосудистые сплетения: _____ Желудок: __________________________________ Срединное м-эхо: __________ Мочевой пузырь: ___________________________ Позвоночник: ______________ верхние: _______________________ Конечности ------- Сердце 4-х кам. срез: _____ нижние: _______________________ |
| /-\ Врожденные пороки развития: \-/ Не обнаружено; /-\ \-/ Обнаружено: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Особенности строения плода: ___________________________________________ _______________________________________________________________________ /-\ /-\ /-\ Преимущественная локализация хориона:\-/передняя,\-/задняя,\-/дно матки, /-\ /-\ \-/ область внутреннего зева, \-/ другое: _____________________________ /-\ /-\ Структура хориона: \-/ не изменена; \-/ изменена Миометрий: ____________________________________________________________ /-\ /-\ Визуализация: \-/удовлетворительная; \-/затруднена, вследствие: _______ _______________________________________________________________________ Заключение: ___________________________________________________________ Рекомендовано: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ |
Ф.И.О. врача, ______________________________ подпись: ___________________
Протокол УЗ-исследования в 2/3 триместре беременности
N:_____________ дата: _______________
|
Ф.И.О.: _______________________________________________ Возраст: ______ /-\ /-\ Вид исследования: \-/ трансабдоминальный; \-/ трансвагинальный Первый день срок последней менструации _______________ беременности ____ нед ___ дня(ей) /-\ /-\ Имеется _____________ плод(ы) в \-/ головном; \-/ тазовом предлежании Сердцебиение /-\ /-\ /-\ /-\ плода: \-/есть;\-/нет\-/ритмичное;\-/аритмичное _________ уд./мин |
/-----------------------------------------------------------------------\
|Фетометрия:| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| простая расширенная |
| | |
|Бипариетальный размер ___ мм| Длина костей голени: левой ___ мм|
|головы: | |
| | |
|Лобно-затылочный размер: ___ мм| правой ___ мм|
| | |
|Окружность живота: ___ мм| Длина плечевой кости: левой ___ мм|
| | |
|Длина бедренной кости: ___ мм| правой ___ мм|
| | |
|Окружность головы: ___ мм|Длина костей предплечья: левого ___ мм|
| | |
| | правого ___ мм|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Размеры плода: /-\ |
| \-/ пропорциональны и соответствуют нед.; |
| /-\ |
| \-/ непропорциональны и соответствуют нед.; |
| /-\ |
| \-/ непропорциональны и не позволяют судить о сроке |
| беременности |
|Предполагаемая масса плода ____________________ грамм |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Анатомия плода:| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |Норма|Замечания| |Норма|Замечания|
| \---------------| \---------------|
| Кости свода черепа /--\ | Позвоночник /--\ |
| \--/ -------- | \--/ -------- |
| Боковые желудочки /--\ | Легкие /--\ |
| мозга \--/ -------- | \--/ -------- |
| Большая цистерна /--\ | 4-камерный срез /--\ |
| \--/ -------- | \--/ -------- |
| Мозжечок /--\ |Срез через 3 сосуда /--\ |
| \--/ -------- | \--/ -------- |
| Полость прозр. /--\ | Желудок /--\ |
| пер-ки \--/ -------- | \--/ -------- |
| Профиль, носовая /--\ | Кишечник /--\ |
| кость \--/ -------- | \--/ -------- |
| Глазницы /--\ | Целостность /--\ |
| \--/ -------- | передней брюшной \--/ -------- |
| | стенки |
| Носогубный /--\ | Мочевой пузырь /--\ |
| треугольник \--/ -------- | \--/ -------- |
| верхние /--\ | Почки /--\ |
| Конечности \--/ -------- | \--/ -------- |
| нижние /--\ | Гениталии /--\ |
| \--/ -------- | \--/ -------- |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Плацента, пуповина, околоплодные воды:| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Плацента расположена: /-\ по передней; /-\ задней стенке /-\ больше |
| \-/ \-/ матки; \-/ справа; |
|/-\ слева; /-\ на дне; на ________ см выше внутреннего зева |
|\-/ \-/ |
|Толщина /-\нормальная; /-\ увеличена на __ мм; /-\ уменьшена до __ мм|
|плаценты: \-/ \-/ \-/ |
|Структура плаценты ____________________________________________________|
|Степень зрелости ________, /-\ соответствует; /-\не соответствует сроку|
| \-/ \-/беременности |
|Количество околоплодных вод:/-\нормальное, /-\многоводие, /-\ маловодие|
| \-/ \-/ \-/ |
|Индекс амниотической жидкости ___________ мм, при норме ___________ мм |
| |
|Пуповина имеет ____ сосуда; Шейка матки _______ мм |
|Внутр. зев: /-\закрыт; /-\открыт |
| \-/ \-/ |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Врожденные пороки развития:|/-\ не обнаружены; |
|---------------------------/\-/ |
|/-\обнаружены: ________________________________________________________|
|\-/____________________________________________________________________|
|Особенности строения плода ____________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Маточная артерия права _____; левая _____; средне-мозговая артерия ____|
|Артерия пуповины плода ___________________; Аорта плода _______________|
|Кровоток в венозном протоке ___________________________________________|
|Нарушения кровотока /-\ нет; /-\ есть: ________________________________|
| \-/ \-/ |
|Визуализация плода:/-\удовлетворительная;/-\затруднена, вследствие ____|
| \-/ \-/ |
|_______________________________________________________________________|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Заключение: ___________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|-----------------------------------------------------------------------|
|Рекомендовано: ________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
\-----------------------------------------------------------------------/
Ф.И.О. врача/подпись: ___________________________________________________