Приложение N 3. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по организации проведения оплачиваемых общественных работ

Приложение N 3
к Порядку приёма заявлений-анкет
о предоставлении государственных услуг
в сфере занятости населения в электронном виде,
утвержденному приказом председателя Комитета
по труду и занятости населения Московской области
от 29 июня 2012 г. N 71

Регистрационный N ______ от "__"_________ 201_ г. Заполняется сотрудником ГКУ МО ЦЗН

                             Заявление-анкета

          о предоставлении государственной услуги по организации

               проведения оплачиваемых общественных работ

Я _______________________________________________________________________

                             фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

прошу предоставить государственную услугу по организации проведения

общественных работ.

_________________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие сведения:

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения: "__"_______________ 19___г., возраст _____________________

                                                    количество полных лет

Гражданство _____________________________________________________________

Регистрация по месту жительства/пребывания (нужное подчеркнуть):

Адрес регистрации _______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

Адрес E-mail: ___________________________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее                            начальное профессиональное

среднее (полное)                      общее среднее профессиональное

                                          высшее профессиональное

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация (в соответствии с документами,

удостоверяющими профессиональную квалификацию) __________________________

_________________________________________________________________________

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж

работы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж

работы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть):

знание иностранного языка (указать) _____________________________________

знание и умение пользоваться ПЭВМ

наличие водительского удостоверения (указать категории) _________________

_________________________________________________________________________

Условия последнего места работы:

_________________________________________________________________________

   профессия (специальность), квалификация, должность, вид деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

характер работы: ________________________________________________________

Пожелания к общественной работе:

Профессия (специальность), квалификация: ________________________________

_________________________________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Вид деятельности: _______________________________________________________

/--\ Я согласен на обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии

|  | с пунктом 4 части I статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

\--/ N 152-ФЗ "О персональных данных"

Дата: "____"______________ 20__ г. подпись гражданина