Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Регламенту предоставления
муниципальной услуги

                            _____________________________________________

                            (Руководителю органа местного самоуправления)

                            от __________________________________________

                                                 (ФИО)

                            _____________________________________________

                            проживающего (ей) по адресу:

                            _____________________________________________

                               паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                             (телефон)

                                Заявление

     Прошу  Вас  принять  меня  на  учет  в качестве нуждающегося в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

(указать причину: отсутствие жилого помещения, обеспеченность общей жилой

                       площадью жилого помещения на

_________________________________________________________________________

    одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не

                     отвечающем установленным для жилых

_________________________________________________________________________

 помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими

                         семьями, в одной из которых

_________________________________________________________________________

  имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой

                         совместной проживание с ним

_________________________________________________________________________

                         в одной квартире невозможно)

Состав моей семьи _____________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                          (ФИО, число, месяц, год рождения)

2. Супруг (а) ___________________________________________________________

                          (ФИО, число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

6. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.         Подпись заявителя __________________