Приложение N 3. Заявление на выявление ртутных загрязнений в помещениях и на открытой местности

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Участие в предупреждении и ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций"

                   Муниципальное бюджетное учреждение

         "Аварийно-спасательная служба города Железнодорожного"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    НА ВЫЯВЛЕНИЕ РТУТНЫХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ

                  В ПОМЕЩЕНИЯХ И НА ОТКРЫТОЙ МЕСТНОСТИ

Фамилия ___________________ Имя ________________ Отчество _______________

Паспортные данные: серия _________ N _____________

                   дата выдачи ______________________

                   кем выдан:____________________________________________

Прописка ________________________________________________________________

                Прошу оказать содействие в сборе ртути:

Адрес:_______________________________;___________________________________

Выполняемые работы: Сбор и вывоз ртутьсодержащих отходов в количестве:

_________________________________________________________________________

                         (количество прописью)

О  возможном  причинении  вреда принадлежащему мне имуществу в результате

работы спасателей предупрежден(а)._______________ Подпись __________

Работы проводились с ___________ по ___________ в присутствии владельца и

понятых (должностных лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалоб  и  претензий  к  группе  спасателей, проводивших работы, по поводу

причинения имущественного вреда или пропажи имущества

_________________________________________________________________________

Исполнитель претензий к Заказчику

_________________________________________________________________________

"_____"____________ 20.___г. Спасатель __________(___________________)

                                         подпись (расшифровка подписи)