Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Участие в предупреждении и ликвидации
последствий чрезвычайных ситуаций

                   Муниципальное бюджетное учреждение

         "Аварийно-спасательная служба города Железнодорожного"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество _______________

Паспортные данные: серия _________ N _____________

                   дата выдачи ______________________

                   кем выдан:_____________________________________

__________________________________________________________________

Прописка _________________________________________________________

Удостоверение на льготы ________________________ серия __________ N _____

                        Прошу оказать содействие:

Адрес:___________________________________________________________________

Выполняемые работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О  возможном  причинении  вреда принадлежащему мне имуществу в результате

работы спасателей предупрежден(а). _______________Подпись __________.

Работы проводились с _________ по _____________ в присутствии владельца и

понятых (должностных лиц):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жалоб  и  претензий  к  группе  спасателей, проводивших работы, по поводу

причинения имущественного вреда или пропажи имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исполнитель претензий к Заказчику

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"__________ 20___г. Спасатель __________(_____________________)

                                      подпись  (расшифровка подписи)