Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства
Московской области

от 19 сентября 2012 г. N 1152/35

"Приложение N 2

к Положению

(в редакции постановления

Правительства Московской области

от 19 сентября 2012 г. N 1152/35)

Форма

Отчет
о расходах бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)
за _____________ 201_ г.

Единица измерения: тыс. руб.

Раздел I. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками

Наименование показателя			Код строки	Всего	В том числе
					врачей	медицинских сестер
1	2		3	4	5	6
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	фактическая численность	за отчетный период	0101
		на начало отчетного года	0102
	плановая численность	за отчетный период	0103
		на начало отчетного года	0104
1	2		3	4	5	6
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет Фонда*	на начало отчетного периода		0201		X	X
	на начало отчетного года		0202		X	X
Поступило средств из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет Фонда*	за отчетный период		0301		X	X
	с начала года		0302		X	X
Перечислено средств из бюджета Фонда*учреждениям здравоохранения (медицинским организациям)	за отчетный период		0401		X	X
	с начала года		0402		X	X
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет Фонда*	на конец отчетного периода		0501		X	X
Начислено денежных выплат учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями)	в отчетном периоде		0601
	с начала года		0602
Произведено расходов учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) на осуществление денежных выплат	в отчетном периоде		0701
	с начала года		0702
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), поступивших из Фонда*	на конец отчетного периода		0801		X	X

* Фонд - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

Число учреждений здравоохранения (медицинских организаций), оказывающих дополнительную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, на начало отчетного периода (единиц) ___________________

Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения (медицинских организаций) по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками в отчетном периоде

Код строки	Фактическая численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	Районный коэффициент	Процентная надбавка	Начислено расходов					Произведено выплат
				всего	в том числе				всего	в том числе
					выплаты за оказание дополни тельной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Всего врачей
2100		X	X
Врачи-терапевты участковые
2110		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2111		1,0	0%
2112		<*>	<**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
2113		<*>	<**>
Врачи-педиатры участковые
2120		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2121		1,0	0%
2122		<*>	<**>
2123		<*>	<**>
Врачи общей практики (семейные врачи)
2130		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2131		1,0	0%
2132		<*>	<**>
2133		<*>	<**>
Всего медицинских сестер
2200		X	X
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых
2210		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2211		1,0	0%
2212		<*>	<**>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
2213		<*>	<**>
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых
2220		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2221		1,0	0%
2222		<*>	<**>
2223		<*>	<**>
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
2230		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2231		1,0	0%
2232		<*>	<**>
2233		<*>	<**>

<*> Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате

<**> Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной плате

Сокращения:

ОМС - обязательное медицинское страхование.

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере_____ установлен (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

____________________________________________________________________ ________

Процентная надбавка к заработной плате работников в размере _____ установлена (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

____________________________________________________________________ ________

Руководитель        ______________________ (Ф.И.О., подпись)

Главный бухгалтер   ______________________ (Ф.И.О., подпись)

М.п.

Исполнитель ______________ (Ф.И.О., подпись, должность) _______ (телефон)

"____" ____________ 20___ г.