Приложение N 5. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение N 5
к Положению, утвержденному
постановлением Администрации
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 10 марта 2015 г. N 331

                               Главе Луховицкого муниципального

                               района Московской области

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                               __________________________________________

                               проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                          (телефонный номер)

                                Заявление

             о выдаче государственного жилищного сертификата

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

паспорт		, выданный
			"			"				г.,

государственный  жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на

территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

Супруга (супруг)

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

дети:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

г.,

В соответствии с

отношусь к

(наименование нормативного акта)

категории
	(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств

	,	признан нуждающимся
федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

в  жилом помещении (имеющего  право  на  получение  социальной выплаты) и

состою в очереди

с	"			"				г. в
									(место постановки на учет)

Учетное дело N

     I. В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи жилых помещений для

постоянного проживания на

территории Российской Федерации	не имеем (имеем).
	(ненужное зачеркнуть)

   Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

  моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и

             (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования договор социального найма или на основании права собственности, дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II.  Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи ________

_________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

                   денежных средств указываются орган,

_________________________________________________________________________

     осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения

               государственного жилищного сертификата - орган,

_________________________________________________________________________

             выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III.  Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность

совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

  Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

    помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

     собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения

           в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

	Я,		,
		(фамилия, имя, отчество)

	"		"		20		г.
(подпись)				(дата)

     предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

     Члены семьи с заявлением согласны:

1)		"		"		20		г.
	(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

2)		"		"		20		г.
	(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

3)		"		"		20		г.
	(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

4)		"		"		20		г.
	(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

     Примечание.  Согласие  с  заявлением  за  несовершеннолетних и (или)

недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.