Приложение 4. Образец заявления об установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

Приложение 4

Образец заявления
об установлении факта невозможности проживания в жилом помещении

                                      _____________________________________

                                      Начальнику отдела опеки

                                      и попечительства Министерства

                                      образования Московской области

                                      по Лотошинскому муниципальному району

                                      от _________________________________,

                                           (фамилия, имя и (если имеется)

                                            отчество, дата, год рождения)

                                      проживающего по адресу: _____________

                                      ____________________________________,

                                      регистрация   по   месту   жительства

                                      по адресу: __________________________

                                                 (либо указывается судебное

                                                   решение, подтверждающее

                                                      место жительства)

                                      Паспортные данные

                                 Заявление

    Прошу установить факт невозможности проживания в жилом помещении ______

___________________________________________________________________________

                    (место нахождения жилого помещения)

по следующему обстоятельству ______________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указать одно из обстоятельств, обозначенных в части 4 статьи 8 Закона

 Московской области от 29 декабря 2007 г. N 248/2007-ОЗ "О предоставлении

      полного государственного обеспечения и дополнительных гарантий

         по социальной поддержке детям-сиротам и детям, оставшимся

                         без попечения родителей")

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а)    об  ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся  в  представленных  документах,  влияющих на право получения

ежемесячной денежной выплаты.

     Даю согласие отделу опеки  и попечительства Министерства образования

Московской   области  по  Лотошинскому   муниципальному  району  на сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование  и  передачу  моих  персональных данных, хранящихся  в  мое

 деле, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

     Результат государственной услуги выдать следующим способом:

/\

\/ посредством личного обращения в отдел опеки и попечительства:

     /\

     \/ в форме электронного документа;

     /\

     \/ в форме документа на бумажном носителе;

/\

\/ почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в заявлении (только  на

   бумажном носителе);

/\

\/ отправлением по электронной почте (в форме  электронного  документа  и

   только  в  случаях  прямо  предусмотренных  в  действующих нормативных

   правовых актах);

/\

\/