Приложение N 3. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов

Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 4 февраля 2013 г. N 407

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов
Я			, 19 ______ гр., настоящим
подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку лекарственных препаратов.
Я осознаю: - что по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в настоящее время не нужно, и что назначаемые мне лекарственные препараты необходимы исключительно для предотвращения заражения моего ребенка вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов; - что назначенные мне лекарственные препараты должны подавлять размножение вируса в моем организме и предотвратить его проникновение в организм моего будущего ребенка; - что даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема лекарственных препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет, риск, что он родится зараженным, составляет в таком случае 8%. Если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться, или будет проводиться с нарушениями, этот риск возрастает до 30%; - что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего ее проведения. - что если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни, она может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения; - что назначенные мне лекарственные препараты разрешены к применению в России; - что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать побочные реакции о которых я информирована; - что после родов я не должна вскармливать моего ребенка грудью, так как это повысит риск его заражения.
Я обязуюсь: - проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне лекарственных препаратов по установленному графику; - принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача; - сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне лекарственных препаратов или прекращении его по каким-либо причинам; - сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне лекарственных препаратов; - не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо, не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема в экстренном порядке). Если же прием этих лекарственных препаратов неизбежен, обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись пациентки:		Дата:
Подпись врача		Дата:

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

А.К. Казарова