Приложение N 4. Заявки на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив"

Приложение N 4

Утверждена
приказом департамента печати
и средств массовых коммуникаций
Краснодарского края
от 27 февраля 2015 г. N 14

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "И я там был ..."
Название материала/сюжета (указывается название, дата публикации или выхода в эфир):
Ф.И.О. автора полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему материалы рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Интересный собеседник"
Название материала/сюжета (указывается название, дата публикации или выхода в эфир):
Ф.И.О. автора (или группы не более 5 чел.) полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему материалы рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Герой нашего времени"
Название материала/сюжета (указывается название, дата публикации или выхода в эфир):
Ф.И.О. автора (или группы не более 5 чел.) полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему материалы рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "На грани искусства и науки"
Название материала (указывается название, дата публикации):
Ф.И.О. автора полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему материалы рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Стоп-кадр"
Название фотографии
Ф.И.О. автора полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему фотографии рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "С Вами говорит телевизор..."

Телевизионная (съемочная) группа (не более 5 человек):

N

ФИО

класс

1

2

3

4

5

Название

ФИО руководителя клуба

Паспортные данные руководителя клуба (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и пропиской)

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Дата " __ " ________ 2015 г.

Подпись руководителя клуба

ФИО руководителя СМИ

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон редакции

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Краткий комментарий, почему ролики рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):

М.П.

подпись главного редактора СМИ

Конкурсную работу сдал

число

подпись

Заявка оформляется на каждого конкурсанта или съемочную группу

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Я увидел это по радио..."

Радиогруппа (съемочная группа) не более 5 человек:

N

ФИО

класс

1

2

3

4

5

Название

ФИО руководителя клуба

Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и пропиской)

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Дата " __ " ________ 2015 г.

Подпись руководителя клуба

ФИО руководителя СМИ

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон редакции

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Краткий комментарий, почему ролики или передачи рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):

М.П.

подпись главного редактора СМИ

Конкурсную работу сдал

число

подпись

Заявка оформляется на каждого конкурсанта или группу юнкоров

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Звучащая лира"
Название материала (указывается название, дата публикации):
Ф.И.О. автора полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему материалы рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Портрет современной прозы"
Название материала (указывается название, дата публикации):
Ф.И.О. автора полностью
Номер контактного телефона автора
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и
пропиской)
Название и адрес образовательного учреждения
Возраст и класс номинанта
Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон							Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.			Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему материалы рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.			подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Полиграф-Полиграфыч"
Автор или креативная группа не более 5 человек:
N	ФИО						класс
1
2
3
4
5
Название
ФИО автора или группы
Паспортные данные автора (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и пропиской)
ФИО руководителя клуба
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон						Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.				Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему ролики или передачи рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.				подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Звучать громче"
Автор или креативная группа не более 5 человек:
N	ФИО						класс
1
2
3
4
5
Название
ФИО руководителя клуба
Паспортные данные руководителя клуба (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и пропиской)
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон						Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Дата " __ " ________ 2015 г.				Подпись руководителя клуба
ФИО руководителя СМИ
Адрес (индекс, почтовый адрес)
Контактный телефон редакции								Факс
E-mail					, адрес Интернет-сайта
Краткий комментарий, почему ролики или передачи рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):
М.П.				подпись главного редактора СМИ
Конкурсную работу сдал
					число					подпись
Заявка оформляется на каждого конкурсанта

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Редакционный креатив"

Название газеты , фактический адрес, образовательное учреждение:

Редакция:

N

ФИО

класс

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ФИО руководителя клуба

Паспортные данные руководителя (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и пропиской)

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Дата " __ " ________ 2015 г.

Подпись руководителя клуба

ФИО руководителя СМИ

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон редакции

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Краткий комментарий, почему издания рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):

М.П.

подпись главного редактора СМИ

Конкурсную работу сдал

число

подпись

Заявка оформляется на группу юнкоров или редакцию

Руководитель департамента

О.Е. Горохова

Заявка на участие в Четвертом краевом творческом конкурсе-фестивале для юных журналистов Кубани "Креатив инициатив" Номинация "Имя тебе - Юнкория!.."

Название юнкоровской смены:

Творческая группа:

N

ФИО

Функциональные обязанности

класс

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Название и адрес образовательного учреждения

Название организации или СМИ, с кем сотрудничает юнкор

ФИО руководителя клуба

Паспортные данные руководителя клуба (с номером и серией, датой выдачи паспорта, датой рождения и пропиской)

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Дата " __ " ________ 2015 г.

Подпись руководителя клуба

ФИО руководителя СМИ

Адрес (индекс, почтовый адрес)

Контактный телефон редакции

Факс

E-mail

, адрес Интернет-сайта

Краткий комментарий, почему данный клуб или смена рекомендованы к участию в конкурсе, даже если еще не были опубликованы в СМИ (не более 5 предложений):

М.П.

подпись главного редактора СМИ

Конкурсную работу сдал

число

подпись

Заявка оформляется на каждого конкурсанта.

Руководитель департамента

О.Е. Горохова