Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом департамента потребительской сферы и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края от 29 марта 2017 г. N 31 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

Утверждено
приказом департамента
потребительской сферы и
регулирования рынка алкоголя
Краснодарского края
от 12 января 2016 г. N 4
(с изменениями от 29 марта 2017 г.)

                                          Департамент потребительской

                                          сферы и регулирования рынка

                                          алкоголя Краснодарского края

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель ____________________________________________________________

                  (полное и (или) сокращенное наименование и

          организационно-правовая форма юридического лица (организации)

______________________________________________________________________

ОГРН _________________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________________

Место регистрации организации (юридический адрес) ____________________

______________________________________________________________________

Телефоны _____________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Адрес места нахождения, тип предприятия и КПП обособленного

подразделения: _______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Номер расчетного счета _______________________________________________

Наименование банка ___________________________________________________

Заявитель в лице _____________________________________________________

                    (должность руководителя, представителя, Ф.И.О.)

просит выдать лицензию на:
(выбрать необходимую строку)
	розничную продажу алкогольной продукции
	розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
	розничную продажу алкогольной продукции с содержанием этилового спирта не более чем
	16,5% объема готовой продукции при оказании услуг общественного питания

на срок _________________________________

Сведения о ранее полученных лицензиях _________________________________

                                      (номер н срок окончания действия

                                                    лицензии)

Установленные федеральным законодательством н законодательством

Краснодарского края требования к алкогольной продукции, местам

и времени ее розничной продажи заявителю известны и будут соблюдаться.

Сведения, изложенные в настоящем заявлении и приложенных к нему

документах (их копиях), являются достоверными, объекты,

предполагаемые к использованию при осуществлении лицензируемого

вида деятельности, соответствуют лицензионным требованиям.

           _________________________________________________________

             (должность руководителя, представителя, Ф.И.О, подпись)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Итого материалов на ________ листах

Решение о выдаче лицензии или об отказе в ее выдаче прошу направить

в форме электронного документа

Материалы сданы _______________________________________________________

                (должность руководителя, представителя, Ф.И.О, подпись)

М.П.

Материалы

приняты _______________________________________________________________

             (должность, лица, принявшего документы, Ф.И.О., подпись)

Дата принятия документов ______________________________________________

Второй экземпляр заявления получил ____________________________________

                                    (должность руководителя,

                                   представителя, Ф.И.О, подпись)

Начальник отдела лицензирования алкогольной продукции департамента потребительской сферы и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края

Н.А. Вербицкая