Приложение N 5. Форма заявления о переоформлении лицензии при намерении внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления министерством
природных ресурсов Краснодарского
края государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Заместителю министра природных ресурсов Краснодарского края

(ФИО)

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии при намерении внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Лицензиат:

(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование, в т.ч. фирменное

наименование юридического лица, организационно-правовая форма юридического лица (ФИО, паспортные

данные индивидуального предпринимателя), место нахождения (место жительства индивидуального предпринимателя)

телефон, адрес электронной почты:

ОГРН:

(ОГРН, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в ЕГРЮЛ

(ЕГРИП для индивидуального предпринимателя) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

ИНН:

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

наименование, выдавший орган, серия, номер, дата выдачи)

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на

(наименование лицензируемого вида деятельности)

N

от

, предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

в связи с

(указываются основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18 Федерального закона

от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": намерение выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности / прекращение выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

Виды работ, услуг:

(новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности /

виды работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности, выполнение которых прекращается

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям* при выполнении новых работ, оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, представлены в приложении, являющемся неотъемлемой частью данного заявления (прилагается при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности).

(руководитель (ИП))

(подпись)

(расшифровка подписи)

МП

(дата)

* Лицензионными требованиями к осуществлению лицензируемой деятельности являются: а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений, помещений, технических средств, оборудования и технической документации, соответствующих установленным требованиям, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности в каждом из мест ее осуществления; б) наличие у соискателя лицензии условий для выполнения требований Правил обращения с ломом и отходами черных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 года N 369 и Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 года N 370, в соответствии со статьей 13.1 Федерального закона "Об отходах производства и потребления" и соблюдение лицензиатом Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов.

Начальник отдела обращения с отходами и разрешительной деятельности

О.А. Полевая