Приложение N 2. Положение об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении ОМС

Приложение N 2

к Положению
по организации контроля
объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

Положение об эксперте качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС

1. Общие положения

1.1. Экспертом КМП (СМО, КТФОМС) является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края.

1.2. Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и экспертизе качества медицинской помощи (подтвержденную в установленном порядке), имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и имеющий сертификат по клинической специальности, квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

1.3. Эксперт КМП в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС, настоящим Положением.

1.4. Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, КТФОМС.

2. Организация работы эксперта качества медицинской помощи

2.1. Эксперт КМП (далее - эксперт) осуществляет экспертизу КМП экспертным методом или на основе сопоставлении данных о фактически оказанной медицинской помощи с утвержденными стандартами и другими нормативными документами.

2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта качества
медицинской помощи

3.1. Эксперт КМП имеет право:

3.1.1. Проводить экспертизу КМП в медицинской организации в соответствии с установленным порядком и условиями договора.

3.1.2. Пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая.

3.1.3. Отказаться от проведения экспертизы КМП с письменным уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала с указанием причины.

3.1.4. Отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями.

3.1.5. Отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов.

3.1.6. Требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов.

3.1.7. Требовать предоставления результатов экспертизы КМП, проведенной медицинской организацией.

3.1.8. По согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента.

3.1.9. Оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать при необходимости проведения метаэкспертизы.

3.1.10. Ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов КМП другого клинического профиля.

3.1.11. Вносить руководителю СМО или КТФОМС предложения по совершенствованию организации экспертной работы и повышению качества медицинской помощи.

3.1.12. Получать сведения о выполнении медицинскими организациями экспертных рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи.

3.2. Эксперт КМП обязан:

3.2.1. Проводить экспертизу КМП с применением методических подходов и правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС на территории Краснодарского края.

3.2.2. Отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации, с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечение# которого эксперт принимал участие.

3.2.3. Информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу.

3.2.4. Использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов.

3.2.5. Представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП.

3.2.6. Обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы.

3.2.7. Соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну.

3.2.8. Обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию.

3.2.9. Регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.

3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.