Приложение N 5. Положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края

Приложение N 5

к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
и КТФОМС
от 16 января 2009 г. N 28/5-П

Утверждено
приказом департамента
здравоохранения Краснодарского края
и КТФОМС
от 16 января 2009 г. N 28/5-П

Положение по организации контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

1. Общие положения

1.1. Настоящее "Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края" (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Краснодарского края, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Законом Краснодарского края "Об охране здоровья населения Краснодарского края";

Законом Краснодарского края "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае";

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";

Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Краснодарским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - КТФОМС) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2. Основные понятия

2.1. Дефект - степень отклонения показателя качества от желаемого уровня, достаточная для того, чтобы соответствующий продукт (услуга) не удовлетворял заданным требованиям. Дефект, в том числе в оказании медицинской помощи, является следствием тех или иных действий или бездействий людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и ее регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).

2.2. Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания - дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента, при этом возникает неблагоприятный исход (преждевременная смерть, инвалидизация) или увеличение сроков нетрудоспособности пациента.

2.3. Качество медицинской помощи (далее - КМП) - это свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворенности потребителей медицинскими услугами.

2.4. Качество медицинской помощи надлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских технологий, отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, удовлетворенностью потребителей медицинской помощью.

2.5. Качество медицинской помощи ненадлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящим# к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

2.6. Контроль качества медицинской помощи - деятельность, направленная на установление соответствия или несоответствия реальных показателей качества медицинской помощи заданным параметрам (стандартам).

2.7. Контроль объемов медицинской помощи - это оценка результатов деятельности медицинской организации по оказанию ими лечебно-профилактической и диагностической помощи населению Краснодарского края, направленной на реализацию программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи с учетом рациональности использования ресурсов.

2.8. Медицинская помощь - это комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, реабилитацию пациентов и на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

2.9. Медицинская услуга - это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

2.10. Медико-экономический стандарт - объем клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, оказанных определенной группе больных в стоимостном выражении.

2.11. Метаэкспертиза - это повторная экспертиза, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций.

2.12. Метод оценки КМП экспертный - оценка КМП по результатам исследования врачебной деятельности, основанная на сопоставлении реальных действий врача, оказывающего медицинскую помощь, с технологией, описанной в клинических рекомендациях с позиции доказательной медицины и с учетом стандартов оказания медицинской помощи, принятых на территории Краснодарского края.

2.13. Метод оценки КМП социологический - изучение удовлетворенности потребителей медицинской помощи.

2.14. Объем медицинской услуги - количественная характеристика оказываемой медицинской помощи, отражающая число лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

2.15. Эксперт-организатор - штатный работник СМО (КТФОМС) с высшим медицинским образованием, прошедший специальную подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности, владеющий технологиями организации экспертизы КМП и обобщения ее результатов с использованием методов статистического анализа для подготовки экспертного заключения как по отдельному случаю, так и по совокупности экспертных случаев.

2.16. Реэкспертиза - повторная экспертиза, проводимая специалистами КТФОМС в случаях, когда заключение, выводы и рекомендации эксперта СМО вызывают сомнение у КТФОМС.

2.17. Удовлетворенность пациента - восприятие пациентом степени выполнения его требований (ожиданий) к оказанной медицинской помощи. Одной из форм оценки удовлетворенности пациентов является проведение опроса посредством анкетирования с целью получения информации о доступности, уровне качества медицинской помощи для принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.

2.18. Условия оказания медицинской услуги - это совокупность нормированных характеристик деятельности медицинской организации при оказании конкретной медицинской услуги, в том числе соблюдение в процессе ее предоставления требований, установленных действующими правилами, стандартами и порядком предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Краснодарского края.

2.19. Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.

2.20. Эксперт КМП - это врач по определенной медицинской специальности, обладающий специальными знаниями по экспертизе КМП, владеющий технологией сбора информации о состоянии КМП, способный подготовить мотивированное заключение по результатам экспертизы КМП.

3. Цели и объект контроля

3.1. Контроль объемов и качества медицинской помощи проводится в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и является обязанностью страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Краснодарского края, и КТФОМС.

3.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, и обеспечение эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС.

3.3. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края проводится в целях:

- защиты прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Краснодарском крае;

- обеспечения прав граждан на экспертизу объемов и качества медицинской помощи при письменном обращении застрахованного, его родственников, законных представителей, страхователя и правоохранительных органов в страховую медицинскую организацию или КТФОМС;

- обеспечения эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС.

3.4. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

3.5. Субъектами контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края являются СМО, КТФОМС.

3.6. Основными задачами субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС являются:

- организация и проведение в пределах своей компетенции экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества, контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских организаций за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

3.7. КТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников системы ОМС на территории Краснодарского края;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан при осуществлении ОМС;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС, в том числе путем проведения реэкспертизы, метаэкспертизы;

- формирование регистра экспертов качества медицинской помощи;

- организацию и проведение целевой экспертизы объемов и качества медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанной гражданам за пределами территории страхования;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и КТФОМС;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

- передачу электронной базы данных застрахованных граждан в медицинские организации края, работающие в системе ОМС, в соответствии с утвержденным Положением о порядке оплаты медицинских услуг;

- обращение в адрес Федеральной службы страхового надзора о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление ОМС;

- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС;

- информирование:

- субъектов системы ОМС, органов исполнительной власти Краснодарского края в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения Краснодарского края о правах застрахованных граждан в системе ОМС;

- разработку нормативных, методических документов по вопросам организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края.

3.8. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края в пределах своей компетенции осуществляет:

- организацию и проведение контроля объемов и сроков оказанной медицинской помощи, экспертиз качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях, в том числе путем повторной экспертизы;

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее - договор), заключаемым между СМО и медицинской организацией, Территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи в связи с поступившими обращениями застрахованных, их родственников или их законных представителей, страхователей и правоохранительных органов;

- предъявление исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора;

- изучение и анализ удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений;

- контроль принятых медицинскими организациями мер по предупреждению дефектов в работе и устранению недостатков, выявленных ранее;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- деятельность по информационному и правовому сопровождению застрахованных граждан в процессе получения медицинской помощи, в том числе, организация деятельности представителей СМО в медицинских организациях в соответствии с действующими на территории Краснодарского края нормативными документами системы ОМС;

- участие в мероприятиях, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС, совместно с другими субъектами и участниками системы ОМС;

- по результатам медико-экономического контроля оказание методической помощи медицинским организациям с целью повышения качества оформления счетов.

4. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС

4.1. Проведение контроля объемов и качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемым между СМО и медицинскими организациями.

4.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу;

- экспертизу качества медицинской помощи.

4.3. Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной по ОМС в медицинских организациях края, гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет КТФОМС.

4.4. Медико-экономический контроль проводится с целью установления соответствия представленных к оплате счетов договорным обязательствам в системе ОМС, требованиям стандартов, тарифных соглашений, принятых на территории Краснодарского края.

4.4.1. Задачами медико-экономического контроля являются:

- проверка правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края;

- идентификация принадлежности застрахованных к конкретной СМО (страховщику - плательщику);

- идентификация на наличие двойников;

- проверка правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия Территориальной программе ОМС и лицензии медицинской организации;

- проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами способам и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- проверка (контроль) соблюдения стандарта оказания медицинской помощи по выполнению входящих в него услуг и нормативной длительности лечения;

- анализ медико-экономической статистической информации.

4.4.2. Медико-экономический контроль счетов проводится методом сплошной проверки полученных на оплату счетов из медицинских организаций с использованием автоматизированной системы и соблюдением требований действующего Положения о порядке информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края.

4.4.3. СМО в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономический контроль в соответствии с действующим Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края и договорным обязательствам#.

4.4.4. По итогам медико-экономического контроля в соответствии с Положением о порядке информационного обмена в системе ОМС на территории Краснодарского края составляется акт, "Ведомость возврата счетов из реестра" и файлы возвратных счетов, которые являются основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

- определения целесообразности проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

4.4.5. СМО по результатам медико-экономического контроля определяет медицинские организации, в которых будет проводиться медико-экономическая экспертиза и объем экспертных случаев, формирует запрос на предоставление первичных медицинских документов с целью проведения медико-экономической экспертизы в медицинской организации.

4.5. Медико-экономическая экспертиза проводится с целью определения соответствия объемов фактически оказанной застрахованному медицинской помощи и включенной в реестр медицинских услуг, представленный на оплату.

4.5.1. Объем проверок каждого страховщика не должен составлять менее 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи, 5% случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи и 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи от принятых к оплате счетов.

4.5.2. Медико-экономическая экспертиза проводится не реже 1 раза в квартал в периоды, строго определенные для данной медицинской организации планом проверок, разрабатываемым СМО и согласованным с медицинской организацией. При этом медико-экономической экспертизе подвергаются случаи за предшествующий период проверки.

4.5.3. Медицинская организация извещается о подготовке, требуемой для проверки документации: по стационару за 3 рабочих дня, по амбулаторно-поликлинической помощи за 5 рабочих дней.

4.5.4. Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами-организаторами (Приложение N 1) СМО (КТФОМС) путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

4.5.5. При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

4.5.6. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом (Приложение N 4) и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

4.6. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатными и/или внештатными экспертами качества медицинской помощи (Приложение N 2) в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем или ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

4.6.1. ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества (по обращениям, очная, повторная);

- плановой экспертизы качества (тематическая, очная).

4.6.2. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в сроки, согласованные с руководителем медицинской организации по определенному поводу и в случаях:

- поступления письменных обращений застрахованного, его родственников, законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и/или медико-экономической экспертизе;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца или с периодом госпитализации через 1 - 3 дня после выписки из стационара;

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.

4.6.3. Плановой экспертизой качества медицинской помощи является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, в том числе отобранных статистическими способами или по результатам медико-экономического контроля и/или медико-экономической экспертизы.

Плановая экспертиза КМП осуществляется штатными и/или внештатными экспертами качества медицинской помощи страховщиков и КТФОМС.

Плановые экспертизы в каждой медицинской организации должны проводиться не реже 1 раза в квартал в периоды, определенные для данной медицинской организации планом проверок, разрабатываемым СМО и согласованным с медицинской организацией.

Объем проверок каждой СМО не должен составлять менее 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи, 5% случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи и 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи от принятых к оплате счетов.

4.6.4. Тематические экспертизы проводятся в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз определяются СМО по согласованию с КТФОМС.

Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки качества и объемов оказанной медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, уровню медицинской организации и др.

4.6.5. Плановая экспертиза КМП может дополняться социологическими исследованиями (анкетированием), позволяющими определять массовость явлений, отразившихся в жалобах застрахованных граждан, и степень их удовлетворенности организацией и качеством оказываемой медицинской помощи.

4.6.6. При проведении целевой или плановой экспертизы по согласованию с администрацией медицинской организации, а в случае отсутствия руководителя - с ответственным дежурным по организации, экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля проводимого лечения и обследования пациентов (очная экспертиза), а экспертом-организатором может осуществляться контроль условий оказания медицинской помощи и анкетирование.

4.6.7 Очная экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью экспертной оценки своевременности и обоснованности госпитализации, оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи в период получения застрахованным медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

Очная экспертиза осуществляется штатными и/или внештатными экспертами качества медицинской помощи СМО и КТФОМС в виде целевой или плановой экспертиз.

Поводом для проведения очной экспертизы могут быть:

- обращение пациента или его законного представителя на необоснованное ограничение доступности медицинской помощи, на некачественное оказание медицинской помощи, в том числе отсутствие медикаментов на этапе лечения, грубость персонала и неудовлетворенность условиями оказания медицинской помощи в ЛПУ;

- необходимость подтверждения обоснованности госпитализации;

- необходимость оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи в период нахождения застрахованного на лечении в медицинской организации.

При проведении очной экспертизы осуществляется осмотр пациента, по первичным медицинским документам (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного) анализируется объем обследования и назначений. Выявленные дефекты и нарушения обсуждаются с лечащими врачами, заведующим отделением и доводятся до сведения руководителя медицинской организации. В период проведения очной экспертизы проводится беседа с пациентами для выявления удовлетворенности их оказываемой медицинской помощью, осуществляется консультация пациентов по вопросам ОМС и защиты прав застрахованных.

Основными целями и задачами очной экспертизы являются своевременное устранение имеющихся дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам.

4.7. Результаты целевой и плановой экспертизы в течение 10 дней оформляются актом, фиксирующим факты нарушений, предусмотренных приложением N 5 и N 6 настоящего Положения, с подробным изложением сути дефекта и экспертного заключения.

4.8. СМО должна вести учет всех актов экспертного контроля и экспертизы. Роль учетно-отчетных документов выполняют: "Сводный реестр актов медико-экономического контроля", "Сводный реестр актов медико-экономической экспертизы", "Сводный реестр актов экспертизы качества медицинской помощи"

4.9. Акты должны иметь сплошную нумерацию по видам экспертного контроля, а акты экспертизы качества должны иметь и буквенный символ:

П/Т - плановая тематическая;

П/О - плановая очная;

Ц/О - целевая очная;

Ц/Ж - целевая по обращению или жалобе;

Ц/П-М - целевая повторная (метаэкспертиза).

Акт подписывается врачом-экспертом и экономистом СМО, руководителем медицинской организации или лицом, уполномоченным руководителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации и утверждается руководителем СМО.

4.10. Срок согласования акта - 10 дней с момента представления в медицинскую организацию.

4.11. Согласованный в установленном порядке акт является основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг.

4.12. При несогласии медицинской организации с результатами экспертизы объемов и качества медицинской помощи оформляется протокол разногласий.

4.13. При отсутствии согласованного в установленные сроки акта или протокола разногласий СМО оставляет за собой право применить частичную или полную неоплату медицинских услуг по данному акту, письменно уведомляя медицинскую организацию и КТФОМС.

4.14. Споры между СМО и медицинской организацией решаются в порядке, указанном в разделе 8 настоящего Положения.

4.15. Частичная или полная неоплата СМО медицинских услуг не освобождает медицинскую организацию от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного по вине медицинской организации материального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

При проведении экспертизы по обращениям граждан средства, необоснованно полученные медицинской организацией с пациента либо израсходованные пациентом на приобретение лекарственных средств по базовым перечням при стационарном лечении, должны быть возмещены ему медицинской организацией в установленном законом порядке.

5. Взаимодействие между субъектами контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования

5.1. КТФОМС координирует планы экспертной деятельности СМО для решения задач по обеспечению застрахованных граждан медицинской помощью гарантированного в условиях ОМС объема и качества, оптимизации расходования финансовых средств ОМС; осуществляет сбор, обобщение и анализ данных об организации и результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

5.2. СМО регулярно предоставляют в КТФОМС отчетные данные по результатам экспертиз по формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом ОМС и КТФОМС.

- ежеквартально в срок до 20 числа, следующего за отчетным периодом:

- сведения об организации защиты прав граждан и законных интересов граждан в системе ОМС (форма ведомственного статистического наблюдения N ПГ, утвержденная приказом ФФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению");

- сведения о результатах ЭКМП в разрезе профилей отделений ЛПУ и профилей врачей, проводивших экспертизу;

- информацию о внештатных врачах-экспертах, проводивших экспертизу. (Приложение N 9);

- ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в соответствии с Положением о порядке информационного обмена при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Краснодарского края:

а) в электронном виде (предоставляются только акты, согласованные с ЛПУ):

- акты медико-экономической экспертизы;

- акты экспертизы качества медицинской помощи.

б) в электронном виде и на бумажном носителе:

- реестр актов медико-экономической экспертизы;

- реестр актов экспертизы качества медицинской помощи.

5.3. Для повышения эффективности экспертной деятельности КТФОМС, СМО и департамент здравоохранения Краснодарского края формирует регистр внештатных врачей-экспертов качества медицинской помощи (далее - Регистр), утверждаемый КТФОМС и департаментом здравоохранения Краснодарского края.

5.4. В случае отсутствия в Регистре врачей-экспертов по некоторым медицинским специальностям в индивидуальном порядке могут привлекаться врачи-заведующие отделениями, главные штатные или внештатные специалисты иных медицинских организаций края;

- в случае отсутствия врачей-специалистов по необходимой специальности на территории края могут привлекаться врачи-эксперты (клиницисты) из других регионов Российской Федерации.

5.5. Согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, участники контроля объемов и качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

5.6 Сотрудникам КТФОМС и СМО, а также внештатным экспертам КМП, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

5.7. На время проведения экспертной проверки медицинская организация предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты ведомственной экспертизы.

5.8. В случае согласия СМО с результатами ведомственной экспертизы, представленной медицинской организацией, СМО могут приниматься необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы.

При этом обязательными остаются плановая экспертиза, проводимая СМО и/или КТФОМС, а также целевая экспертиза.

5.9. КТФОМС осуществляет надзор за выполнением СМО, работающими на территории Краснодарского края, обязанности контролировать объемы, стоимость и качество медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного контроля реестров счетов, реэкспертизы и метаэкспертизы.

5.9.1. Задачами реэкспертизы являются:

- анализ экспертной деятельности СМО;

- контроль объективности заключения эксперта по ранее принятым решениям и заключениям;

- анализ деятельности отдельных врачей-экспертов СМО.

5.9.2. Задачами метаэкспертизы являются:

- повышение объективности оценки объемов и качества медицинской помощи;

- выработка согласованного экспертного заключения;

- принятия# единого решения об объемах и качестве медицинской помощи по конкретным случаям оказания медицинских услуг.

5.9.3. Реэкспертиза проводится в случаях:

- проведения документальной проверки организации ОМС и финансовой деятельности СМО исполнительной дирекцией КТФОМС;

- нарушения в организации контроля объемов и качества медицинской помощи конкретной СМО;

- невыполнения СМО плана экспертиз;

- при необоснованных или вызывающих сомнение выводах и рекомендациях эксперта, проводившего экспертизу;

- обращения СМО в КТФОМС для выделения субвенции;

- поручения администрации края, правления фонда, департамента здравоохранения Краснодарского края (участие в комплексных проверках).

5.9.4. Реэкспертиза проводится штатными специалистами КТФОМС с привлечением при необходимости внештатных врачей-экспертов согласно графику, утвержденному КТФОМС, доведенному до сведения СМО и медицинской организации.

Для проведения метаэкспертизы СМО по необходимости может привлекать специалистов КТФОМС.

5.9.5. Медицинская организация извещается о подготовке требуемой медицинской документации за 3 рабочих дня.

5.9.6. Количество случаев, подвергаемых метаэкспертизе, определяется наличием конкретных поводов и в течение года не лимитируется.

5.9.7. Реэкспертиза проводится в 5% случаев от общего числа проведенных СМО медико-экономических экспертиз и в 5% случаев от общего числа проведенных СМО экспертиз качества медицинской помощи.

В случаях повторения СМО однотипных нарушений при проведении медико-экономической экспертизы КТФОМС вправе увеличить количество случаев для проведения реэкспертизы.

5.10. Порядок согласования актов реэкспертизы:

Результаты реэкспертизы, в обязательном порядке обсуждаются со СМО и оформляются актом. (Приложение N 7).

Межрайонными филиалами КТФОМС (далее - МРФ) сформированный акт по электронной почте направляется в исполнительную дирекцию непосредственному куратору МРФ, который оценивает правильность оформления акта и примененных санкций и информирует о решении МРФ не позднее 5 дней после получения электронного варианта.

При отсутствии замечаний МРФ представляет акт в исполнительную дирекцию на бумажном носителе в трех экземплярах не позднее 20 дней после проведения проверки.

Акты реэкспертизы утверждаются исполнительным директором (заместителем) КТФОМС и направляются в СМО на согласование. СМО рассматривает акт реэкспертизы и в течение 10 дней:

а) при отсутствии замечаний передает согласованный акт (два экземпляра) на бумажном носителе в исполнительную дирекцию КТФОМС;

б) при наличии возражений направляет в исполнительную дирекцию КТФОМС подписанный акт (два экземпляра) с протоколом разногласий на бумажном носителе.

КТФОМС 1 раз в месяц рассматривает протоколы разногласий СМО с привлечением заинтересованных сторон и о результатах рассмотрения в течение 10 дней с момента рассмотрения протоколов информирует СМО.

5.11. Акт реэкспертизы является основным документом учета и хранится у СМО, КТФОМС, МРФ.

КТФОМС и СМО ведут реестр актов реэкспертизы и метаэкспертизы и осуществляют ежемесячную сверку.

5.12. В случае установления фактов неудовлетворительной организации и качества экспертной работы СМО она несет ответственность в соответствии с договором, заключенным между КТФОМС и СМО.

5.13. По результатам реэкспертизы в СМО при выявлении нарушений в организации и качестве проведения экспертиз направляется претензия (Приложение N 8). Исполнение по претензии осуществляется в срок до 30 календарных дней с момента ее получения СМО.

5.14. По результатам реэкспертизы в отношении медицинской организации частичная или полная неоплата счетов СМО не применяется.

6. Порядок расчета частичной или полной неоплаты медицинских услуг

6.1. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинской организации по оказанию медицинских услуг в случаях, предусмотренных настоящим Положением.

Расчет величины частичной или полной неоплаты медицинских услуг осуществляется согласно приложению N 3 настоящего Положения.

6.2. Взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и регламентированы Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Краснодарского края.

6.3. Как на этапе медико-экономической экспертизы, так и на этапе экспертизы качества медицинской помощи при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг к медицинской организации применяется только одно наиболее существенное (влекущее больший размер недоплат).

Суммирование размера частичной или полной неоплаты медицинских услуг по одному случаю медицинской помощи не производится.

6.4. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими организациями, регламентируются:

- директивными и инструктивно-методическими документами Федерального фонда ОМС, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, департамента здравоохранения Краснодарского края и КТФОМС по вопросам организации медицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи;

- Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС на территории Краснодарского края;

- Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС Краснодарского края;

- стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными департаментом здравоохранения Краснодарского края;

- лицензией медицинской организации;

- общепринятыми нормами клинической практики.

7. Использование средств, оставшихся у страховщика в результате
частичной или полной неоплаты медицинских услуг

7.1. Средства, оставшиеся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи, используются в соответствии с Положением по формированию и использованию финансовых резервов страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование граждан на территории Краснодарского края:

- 70% направляется в резерв финансирования предупредительных мероприятий на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на пополнение расходов по ведению дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское <страхование> граждан на территории Краснодарского края, и в первую очередь на организацию проведения экспертизы качества медицинской помощи, в том числе на привлечение внештатных врачей-экспертов и на организацию защищенных каналов связи, в целях поддержания в актуальном состоянии электронной базы данных застрахованных граждан в системе ОМС.

8. Обжалование медицинскими организациями частичной или полной неоплаты
медицинских услуг и разрешение споров

8.1. При несогласии медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, представленными в актах, медицинская организация в течение 10 дней с момента получения акта экспертизы может выступить инициатором проведения повторной экспертизы по конкретным случаям с направлением протокола разногласий в СМО, проводившей экспертизу.

8.2 СМО в течение 20 дней рассматривает направленные медицинской организацией разногласия и проводит повторную экспертизу, при необходимости привлекая внештатных врачей-экспертов.

8.3. При несогласии медицинской организации с результатами повторной экспертизы, проведенной СМО, споры между медицинской организацией и СМО решаются согласительной межведомственной экспертной медицинской комиссией Краснодарского края.

8.4. Порядок обжалования результатов экспертизы осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, Положением о согласительной межведомственной экспертной медицинской комиссии Краснодарского края.

8.5. При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинской организации по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

9. Вступление в силу настоящего Положения

9.1. Настоящее Положение по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края вступает в силу с момента утверждения и действует до замены новым.

9.2. При проведении экспертиз за прошлый период применяются условия Положения, действовавшего в проверяемом периоде.