Приложение N 2. Форма извещения на ребенка с врожденными пороками развития (утверждена приказом Минздрава России от 10.09.1998 N 268)

Приложение N 2
к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
от 17 августа 2010 г. N 2219

Полное наименование и адрес учреждения здравоохранения:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

           Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

     (форма утверждена приказом Минздрава России от 10.09.1998 N 268)

Ф.И.О. ребенка: _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Дата рождения: __________ Дата смерти: ____________ Ф.И.О. матери: _________________________ _________________________ _________________________	Место проживания матери во время беременности: респ./край/обл. ______________________________ авт. обл./округ ______________________________ р-н __________________________________________ гор./пос./с./дер. ____________________________ Место рождения ребенка: наименование учреждения: _____________________ респ./край/обл. ______________________________ авт. обл./округ ______________________________ р-н __________________________________________ гор./пос./с./дер. ____________________________ ул. ____________________ д. _______ кв. ______
Возраст матери: _________	Порядковый номер родов:	Масса тела при рожде- нии: г.
Состояние при рождении: Пол ребенка: Близнецовость: Выписан (переведен): Направление на аутопсию	Живорожденный: _______ Мертворожденный: ______ М ___ Ж ___ интерсекс: ____ неизвестен _______ да _____________ нет _____________ домой __________ в больницу ___________ жив ___________ умер ____________ да ____________ нет _____________
Описание врожденных пороков и аномалий развития: _______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Диагноз: ____________________________________ Код по МКБ: ______________ Выявлен впервые да _________ нет ___________
Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) развития подтверждается: да _________ нет _________

     Подпись _______________(_______________) Дата "___"_________ 200__ г.