Приложение N 1. Форма паспорта территории на случай возникновения пандемии гриппа

Приложение N 1
к приказу департамента здравоохранения
от 28 сентября 2011 г. N 3566

"Согласовано"

"Утверждаю"

Руководитель Тер. управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Главный врач

"

"

2011 г.

"

"

2011 г.

ПАСПОРТ территории на случай возникновения пандемии гриппа

Паспорт принадлежности ЛПУ, на базе которого будет развертываться основной госпиталь для больных гриппом:

1. Полное наименование ЛПУ:

2. Адрес ЛПУ:

3. ФИО главного врача:

4. Контактные телефоны главного врача (раб., дом., моб.):

5. ФИО зам. глав. врача по мед. части:

6. Контактные тел. зам. глав. врача по мед. части (раб., дом., моб.):

7. ФИО главного инфекциониста территории:

8. Контактные тел. главного инфекциониста территории (раб., дом., моб.):

9. Количество населения на территории всего:

в т.ч. детского -

взрослого -

10. Численность группы риска (человек) всего:

в т.ч.: - работники свиноводческих и птицеводческих хозяйств - - жители 2-х км зоны от птицеводческих предприятий - - медицинские работники - - работники сферы бытового обслуживания - - работники транспорта - - лица, старше 65-ти летнего возраста - - дети дошкольного возраста и школьники -

11. Прогнозируемое число заболевших (5,7% от общего кол-ва населения) - в т.ч. получающих лечение амбулаторное (90% от заболевших) - подлежащих госпитализации (10% от числа заболевших) -

11.1 Детское население (0-18 лет): прогнозируемое кол-во заболевших (5,7% от общего кол-ва населения) - Будут нуждаться в амбулаторном лечении (90%) - Будут нуждаться в госпитализации (10%) - Взрослое население (19 лет и старше): прогнозируемое количество заболевших (5,7%) - Будут нуждаться в амбулаторном лечении (90%) - Будут нуждаться в госпитализации (10%) -

12. Утвержденный комплексный план территории на случай ЧС биологического характера (ксерокопию приложить) ______________________________

13. Приказ главного врача о плане подготовки к возможной пандемии гриппа на эпидсезон 2011/2012 г.г. (номер, дата) (ксерокопию приложить) __________________________

14. Схема взаимодействия со службами (ксерокопию приложить) _______________________

15. Оперативный план ЛПУ на базе, которого будут перепрофилированы койки с учетом перевода больных в другие медицинские учреждения (ксерокопию приложить) ________________________

16. Общее кол-во стационаров на территории __________, общий коечный фонд территории (кол-во коек) ____________________

17. Приложение N 1 к паспорту территории.

18. Приложение N 2 к паспорту территории.

19. Замечания:

20. Предложения:

район (город),

год

1. Таблица N 1. Коечный фонд муниципального образования. (Кол-во функционирующих коек без дневного стационара)
N п/п	Наименование ЛПУ МО	Общее кол-во коек в ЛПУ			Из них
		Всего в ЛПУ	Из них		детские			Взрослые
			Инфекц.	Реанимац. в ЛПУ	Всего в ЛПУ	Инфекц.	Реанимац. в ЛПУ	Всего в ЛПУ	Инфекц.	Реанимац. в ЛПУ

2. Таблица N 2. Кадровый фонд.
Наименование ЛПУ	Врачи			Средний медицинский персонал
	Всего в ЛПУ	Инфекционистов отделения	Реаниматологов в ЛПУ	Всего в ЛПУ	В инфекционном отделении	В реанимационном отделении

3. Таблица N 3. Возможность перепрофилирования коек и персонала на период пандемии гриппа.
Наименование стационара (отделения) планируемого под открытие стационара (отделения) для больных гриппом и название ЛПУ, на базе которого перепрофилируется стационар (отделение)	ГУЗ, ЦРБ, ЦГБ, УБ, ФАП	Дополнительно развертываемые койки для лечения больных гриппом и ОРВИ (на базе инф. стационара или отделения)	Количество коек перепрофилируемых для лечения больных гриппом и ОРВИ	Дополнительно привлекаемое количество врачей для лечения больных гриппом и ОРВИ	Дополнительно привлекаемое количество среднего медперсонала для лечения больных гриппом и ОРВИ
Примечание: Перепрофилирование стационаров (отделений) для госпитализации больных гриппом с указанием адреса ЛПУ, NN телефонов, Ф.И.О. главных врачей, наименованием отделений. Необходимо учесть сохранение специализированной мед. помощи: родовспоможение, экстренная хирургия, психиатрия, наркология, онкология и т.д.

4. Таблица N 4. Медицинское оборудование.
Количество аппаратов ИВЛ
Детских		Взрослых
Всего	Из них будут использоваться для лечения больных гриппом и ОРВИ	Всего	Из них будут использоваться для лечения больных гриппом и ОРВИ	Всего	Наименование ЛПУ

5. Таблица N 5. Санитарный транспорт
Наименование отделения и ЛПУ	Количество единиц санитарного транспорта
	Имеется (кол-во ед.)	Планируется привлечь дополнительно (кол-во, ед.)	Наименованием организации предоставляющей транспорт

6. Таблица N 6. Возможность проведения лабораторной диагностики на собственной базе ЛПУ МО.
Виды исследований	Проводится или не проводится исследование (Да, нет)	Наименование учреждения, на базе которого проводятся исследования (при отсутствии собственной базы)
ИФА
ПЦР-диагностика
РТГА

Расчет запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для муниципальных образований Краснодарского края

(В соответствии с Методическими рекомендациями МР 3.1.2.0004-10 "Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа", утвержденные 28.06.2010 г. Главным государственным санитарным врачом РФ)

Для информации: - Расчет предполагаемого количества заболевших в период пандемии гриппа среди населения Краснодарского края производится из расчета 5,7% от всего населения. - Продолжительность эпидемии гриппа по Краснодарскому краю - 60 дней.

Таблица N 7
Сводная таблица по характеристике заболеваемости пандемическим гриппом 2011/2012 гг.
Параметр	Процент	Кол-во
Ориентировочная заболеваемость (от всего населения) (по табл.N2): Всего:	5,7%
Дети:	5,7%
Взрослые:	5,7%
Нуждающиеся в амбулаторном лечении: Всего:	90%
Дети:
Взрослые:
Уровень госпитализации (по отношению ко всем заболевшим) (по табл. N 2): Всего:	10%
Дети:	10%
Взрослые:	10%
Интенсивная терапия (по отношению к числу госпитализированных) (по табл. N 2): Всего:	25%
Дети:	25%
Взрослые:	25%
ИВЛ уровень (по отношению к госпитализированным) (по табл. N 2): Всего:	12%
Дети:	12%
Взрослые:	12%
ИВЛ (по отношению к находящимся на интенсивной терапии) Всего:	65%
Дети:	65%
Взрослые:	65%
Необходимое кол-во аппаратов ИВЛ одномоментно: Всего:
Дети:
Взрослые:
Необходимое кол-во аппаратов ИВЛ на 60 дней эпидемии: Всего:
Дети:
Взрослые:
Имеющееся кол-во функционирующих инфекционных коек (без дневного пребывания): Всего:
Детские:
Взрослые:
Необходимое расчетное количество коек: Всего:
Детские:
Взрослые:
Имеющееся кол-во пульс-оксиметров:
Необходимое расчетное кол-во пульс-оксиметров:
Процент тяжелых случаев (к числу заболевших): Всего:	2%
Дети:	2%
Взрослые:	2%
Необходимое расчетное кол-во врачей (по табл. N:5): Всего:
Педиатры:
Терапевты:
Необходимое расчетное кол-во реаниматологов (по табл. N:5):
Необходимое расчетное кол-во мед. сестер:
Необходимое расчетное кол-во младшего мед. персонала:
Созданный запас средств индивидуальной защиты в ЛПУ: Халаты:
Маски:
Респираторы:
Перчатки:
Необходимое расчетное кол-во средств индивидуальной защиты: Халаты:
Маски:
Респираторы:
Перчатки:

Таблица N 8
Расчет санитарных потерь в пандемию гриппа 2011/2012 гг.
	Из них:		Из числа госпитализированных:
N 1. Прогнозируемое число заболевших (5,7% от всего населения): Всего: Дети: Взрослые:	N 2. Амбулаторное лечение (90% от всех заболевших): Всего: Дети: Взрослые:	N 3. Подлежащих госпитализации (10% от всех заболевших): Всего: Дети: Взрослые:	N 4. Будут нуждаться в интенсивной терапии (25% от подлежащих госпитализации): Всего: Дети: Взрослые:	N 5. Будут нуждаться в ИВЛ (12% от подлежащих госпитализации): Всего: Дети: Взрослые:
	Одномоментно на амб. лечении из расчета продолжительности болезни 10 дней (N 2 разделить на10) Всего: Дети: Взрослые:	Одномоментно на стац. лечении из расчета продолжительности болезни 14 дней (N 3 разделить на10) Всего: Дети: Взрослые:	Одномоментно на интенс. терапии из расчета продол-ти пребывания в ПИТ 10 дней (N 4 разделить на10) Всего: Дети: Взрослые:	Одномоментно на ИВЛ из расчета средней продол-ти ИВЛ 8 дней (8 человек на 1 аппарат) (N 5 разделить на 8) Всего: Дети: Взрослые:

Таблица N 9
Количество аппаратов ИВЛ, необходимых в пандемию гриппа 2011/2012 гг. в __________________________ районе (городе)
	Количество заболевших (5,7% от населения), чел.	Количество чел., подлежащих госпитализации (10% от заболевших)	Из них нуждается в ИВЛ (12% от подлежащих госпитализации), чел.	Количество ИВЛ (при длительности эпидемии в 60 дн.) (12% от подлежащих госпитализации разделить на 60 дней), шт.
Всего
Дети
Взрослые

Таблица N 10
Количество портативных пульс-оксиметров (надеваемые на палец), необходимых в пандемию гриппа 2011/2012 гг.
	Количество инфекционных коек	Количество коек в ПИТ (инфекционные отделения и стационары)	Количество аппаратов ИВЛ в ПИТ	Имеющиеся пульс-оксиметры	Необходимое расчетное количество пульс-оксиметров на инф. отделение (из расчета 1 прибор на 10 коек)	Необходимое расчетное количество пульс-оксиметров на ПИТ (количество коек ПИТ минус количество аппаратов ИВЛ в ПИТ)
Всего
Дети
Взрослые

Таблица N 11

Расчет потребности средств индивидуальной защиты медицинского персонала на пандемию гриппа 2011/2012 гг.

Амбулаторно-поликлиническое звено

Показатель

Имеющееся кол-во физ. лиц

Правила расчета необходимого количества

Необходимое расчетное количество

Врачи терапевты*

(из расчета 1 врач на 20 больных) при средней продолжительности болезни 10 дней (Количество больных нуждающихся в амбулаторном лечении разделить на 20 больных)

Врачи педиатры*

(из расчета 1 врач на 20 больных) при средней продолжительности болезни 10 дней (Количество больных нуждающихся в амбулаторном лечении разделить на 20 больных)

Средние медицинские работники

(из расчета 1 м/с на 1 врача)

Халаты

(необходимое количество врачей + необходимое количество средних мед. работников х 60 дней)

Маски

(необходимое количество врачей + необходимое количество средних мед. работников х 3 шт. х 60 дней)

Перчатки

(50% от мед./сестер х 60 дней)

* - в том числе узкие специалисты терапевтического профиля

Стационарное звено

Показатель

Правила расчета необходимого количества

Необходимое расчетное количество, чел.

Халаты (созданный запас в ЛПУ)

Халаты (расчетное кол-во)

Маски (созданный запас в ЛПУ)

Маски (расчетное кол-во)

Респираторы (созданный запас в ЛПУ)

Респираторы (расчетное кол-во)

Перчатки (созданный запас в ЛПУ)

Перчатки (расчетное кол-во)

Врачи для взрослого населения (терапевтический профиль)

Из расчета 1 врач на 20 больных, при средней продолжительности пребывания больного в стационаре 14 дней. (Кол-во больных, нуждающихся в госпитализации разделить на 20)

(кол-во необх. врачей умножить на 60 дней)

(кол-во необх. врачей умножить на 3 шт. и умножить на 60 дней)

(кол-во необх. врачей умножить на 60 дней)

-

Врачи для детского населения (терапевтический профиль)

Из расчета 1 врач на 20 больных, при средней продолжительности пребывания больного в стационаре 14 дней. (Кол-во больных, нуждающихся в госпитализации разделить на 20)

(кол-во необх. врачей умножить на 60 дней)

(кол-во необх. врачей умножить на 3 шт. и умножить на 60 дней)

(кол-во необх. врачей умножить на 60 дней)

-

Врачи реаниматологи

Из расчета 5 б-х на 1 врача при средней продолжительности пребывания в ПИТ 10 дней (кол-во больных, которые будут нуждаться в ПИТ (табл. сан потери) разделить на 5)

(кол-во необх. реаниматологов умножить на 60 дней)

(кол-во необх. реаниматологов умножить на 60 дней и на 3 шт.)

(кол-во необх. реаниматологов умножить на 2 и умножить на 60 дней)

(кол-во необх. реаниматологов умножить на 60 дней)

Средние медицин. работники

Из расчета 2 м/с на 1 врача (сумму необходимых врачей инфекционистов и реаниматологов умножить на 2)

(кол-во необх. м/с умножить на 60 дней)

(кол-во необх. м/с умножить на 60 дней и умножить на 3 дня)

(кол-во необх. м/с умножить на 60 дней)

(кол-во необх. м/с умножить на 60 дней)

Младший мед. персонал

Из расчета 1 мл. мед. работник на 100 стационарных больных (кол-во больных, нуждающихся в госпитализации, разделить на 100)

(кол-во необх. мл. мед. персонала умножить на 60 дней)

(кол-во необх. мл. мед. персонала умножить на 60 дней и умножить на 2 шт.)

(кол-во необх. мл. мед. персонала умножить на 60 дней

Итого:

Таблица N 12
Расчет потребности коечного фонда на пандемию гриппа 2011/2012 гг. (Из расчета средней продолжительности пребывания больного на больничной койке 7 дней, оборот койки в течение месяца 4-кратный, длительность пандемии 2 месяца)
Количество населения	Нуждающиеся в госпитализации (10% от всех заболевших)	Необходимое количество коек (число нуждающихся в госпитализации разделить на 4 (оборот койки), затем разделить на 2 (длительность пандемии)
Всего:
Дети:
Взрослые:

Таблица N 13

(Потребность в препарате определяется из расчета, в 100% заболевшие будут получать данный препарат; "+" - указать необходимое кол-во препарата для данного возраста. Расчеты производятся в соответствии с информационным письмом Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2009 г. N 24-0/10/1-5039 "Временные методические рекомендации "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом тапа А/Н1N1")

Потребность в лекарственных препаратах для лечения гриппа в период пандемии на _________ населения (в амбулаторных условиях)

Класс препаратов

Наименование

Торговое название

Форма выпуска

Необходимое количество

Возрастные группы (в годах)

< 1

1 - 2

3 - 6

7 - 14

15 - 18

19 - 60

старше 60

Химио-препараты

Осель-тамивир

тамифлю

суспензия12 мг/мл

9 тыс. фл.

-

+

+

-

-

-

-

капс. 75 мг

333 тыс. капс.

-

-

-

+

+

+

+

Арбидол

арбидол

табл. по 0,05

97 тыс. табл.

-

-

+

-

-

-

-

табл. по 0,1

1,8 млн. табл.

-

-

-

+

+

+

+

ИФН

Альфа

альфарон, гриппферон, виферон

капли, гель

56 тыс. фл.

+

+

+

+

+

+

+

виферон, кипферон

свечи

191 тыс. шт.

+

+

+

+

+

-

-

реаферон-ЕС-липинт

лиофилизат 500 тыс. МЕ/фл. - для взрослых; 250 тыс. МЕ/фл. - для детей

498960 фл. - для взрослых; 170100 фл. - для детей

-

-

+

+

+

+

+

Гамма

ингарон

лиофилизат

19 тыс. фл.

-

-

-

-

-

+

+

НПВП

Парацетамол

панадол, эффералган

сироп 30 мг/мл (90мл)

11 тыс. фл.

+

+

+

+

-

-

-

парацетамол, антигриппин, колдрекс

таблетки по 0,5

463 тыс. табл.

-

-

-

+

+

+

+

эффералган, цефекон

свечи по 80 мг

18 тыс. шт.

+

-

-

-

-

-

-

свечи по 150 мг

36 тыс. шт.

+

+

-

-

-

-

-

свечи по 300 мг

24 тыс. шт.

-

-

+

-

-

-

-

анальгин

ампулы 50% 2 мл

1 тыс. амп.

+

+

+

+

+

+

+

Антибиотики

Пенициллины

амоксиклав, аугментин, флемоксин

суспензия 156/5 мл

5 тыс. фл.

+

+

-

-

-

-

-

суспензия 312/5 мл

3 тыс. фл.

-

-

+

+

-

-

-

амоксициллин, флемоксин, амоксиклав, аугментин

табл. по 375 мг

404 тыс. шт.

-

-

-

+

+

+

+

Макролиды

хемомицин, сумамед

суспензия 100 мг/5 мл

2 тыс. фл.

+

+

-

-

-

-

-

суспензия 200 мг/5 мл

2 тыс. фл.

-

-

+

+

-

-

-

азитрокс, рокситромицин

таблетки, капсулы

54 тыс. табл.

-

-

-

+

+

+

+

Фторхинолоны

ципрофлоксацин

таблетки

89 тыс. табл.

-

-

-

-

+

+

+

п/судорожные

диазепам

седуксен, реланиум

ампулы 5 мг/1мл (2мл)

2 тыс. амп.

+

+

+

+

+

+

+

спазмолитики

дротаверин

но-шпа, дротаверин, папаверин

ампулы 2% 2 мл

2 тыс. амп.

+

+

+

+

+

+

+

Деконгестанты

називин, отривин, виброцил, нафтизин, ксимелин

флаконы

0,01%

6 тыс. фл.

+

+

-

-

-

-

-

0,025%

4 тыс. фл.

-

-

+

-

-

-

-

0,05%

7 тыс. фл.

-

-

-

+

-

-

-

0,1%

36 тыс. фл.

-

-

-

-

+

+

+

Таблица N 14
(Потребность в препарате определяется из расчета, в 100% заболевшие будут получать данный препарат; "+" - указать необходимое кол-во препарата для данного возраста)
(Расчеты производятся в соответствии с информационным письмом Минздравсоцразвития РФ от 25.08.2009 г. N 24-0/10/1-5039 "Временные методические рекомендации "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом тапа А/Н1N1")
Потребность в лекарственных препаратах для лечения гриппа в период пандемии на ______________ населения (в условиях стационара)
Класс препаратов	Наименование	Торговое название	Форма выпуска	Необходимое количество (всего)	Возрастные группы (в годах)
					< 1	1 - 2	3 - 6	7 - 14	15 - 18	19 - 60	старше 60
Химиопрепараты	Осельтамивир	тамифлю	суспензия12 мг/мл	Флак.	-	+	+	-	-	-	-
			капс. 75 мг	Капс.	-	-	-	+	+	+	+
	Занамивир	реленза	ротадиск по 4 дозы по 5 мг	Упак.	-	-	-	+	+	+	+
	Арбидол		табл. по 0,05	Табл.	-	-	+	-	-	-	-
			табл. по 0,1	Табл.	-	-	-	+	+	+	+
	Рибавирин		табл. по 0,2	Табл.	-	-	-	+	+	+	+
ИФН	альфа	виферон	свечи	Шт.	+	+	+	+	+	-	-
		реаферон-ЕС-липинт	лиофилизат 500 тыс. МЕ/фл. - для взрослых; 250 тыс. МЕ/фл. - для детей	Флак.	-	-	+	+	+	+	+

Таблица N 15
Противовирусные препараты:
N п/п	Название препарата	Ед. изм.	Созданный запас в ЛПУ МО (ГУЗ)	Созданный запас в аптечной сети МО	Созданный запас в МО (итого)	Необходимое расчетное кол-во (100% пациентов получают данный препарат)
1	Арбидол, капсулы 50 мг N 10	Капс.
2	Арбидол, капсулы 100 мг N 10	Капс.
3	Рибаверин, табл. 0,2г N 30	Табл.
4	Тамифлю, пор-к д/пргот. суспензии 30г/флак.с дозир. шприцем	Флак.
5	Тамифлю, капс. 75 мг N 10	Капс.
6	Реленза, пор-к д/инал. дозиров. 5 мг/доза	Упак.
7	Гриппферон, капли назал. 10 тыс. МЕ/мл N 1	Флак.
8	Альфарон, капли назал.500 тыс. МЕ/мл N 1	Флак.
9	Реаферон-ЕС-Липинт, лиофилизат 500 тыс. МЕ/фл., N 10	Флак.
10	Реаферон-ЕС-Липинт, 250 тыс. МЕ/фл., N 10	Флак.
11	Виферон (свечи), 150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, N 10	Шт.
12	Ингарон, капли назал. 100 тыс. МЕ, фл. 5 мл, N 1	Флак.
13	Ингаверин, капсулы N 1(90 мг), N 7 в упак.	Капс.
14	Кагоцел, табл. 0,012 N 10	Табл.
15	Циклоферон, табл. покр. к/р обол. 150 мг N 50	Табл.
16	Циклоферон, лиофилизат д/пригот. р-ра для в/м введ. 250 мг, N 5	Амп.
17	Амиксин, табл. п/о 125 мг N 10	Табл.
18	Альгирем, сироп д/детей 2 мг/1мл: фл. 100мл	Флак.
19	Анаферон для взрослых, табл. д/рассас. N 20	Табл.
20	Анаферон для детей, табл. д/рассас. N 20	Табл.
21	Амантадин, таб. покр. пленочной оболочкой, 100 мг N 30 шт.	Табл.
	Другие (перечислить)
1
2
3
4

Таблица N 16
Расчетное количество дезинфицирующих средств на пандемию гриппа 2011/2012 гг.
Наименование препарата	Расчет использования на 1 койку	Необходимое количество коек (расчетное)	Необходимое кол-во препарата (л, кг)	Созданный запас в ЛПУ (л, кг)
Расчет потребности в дезинфицирующих средствах при обработке объектов, подлежащих дезинфекции, следует проводить в соответствии с Приложением 1 "Определение потребности в дезинфицирующих, стерилизующих средствах, средствах для предстерилизационной очистки и антисептиках" к СанПиН 3.5.2528-09 "Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических организациях".