Приложение N 3. Форма карты углубленной диспансеризации 14-летнего подростка

Приложение N 3
к приказу департамента здравоохранения
Краснодарского края и Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Краснодарского края
от 17 февраля 2012 г. N 675/54-П

Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка

(наименование ЛПУ, проводящего диспансеризацию)

1. Фамилия Имя Отчество

2. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения

4. Страховой полис: серия

N

Страховая компания

5. Осмотры врачей специалистов

N п/п

Специальность врача

Дата осмотра

Код диагноза по МКБ

ФИО врача, подпись

1.

Детский хирург

2.

Ортопед (детский хирург)

3.

Офтальмолог

4.

Отоларинголог

5.

Невролог

6.

Стоматолог

7.

Детский эндокринолог

8.

Гинеколог (девочки)

9.

Детский уролог-андролог (мальчики)

10.

Педиатр

6. Лабораторные и функциональные методы исследования (дополнительное обследование)

N п/п

Перечень исследований

Дата исследования

Ф.И.О. врача (фельдшера-лаборанта)

Подпись

1.

УЗИ щитовидной железы

2.

УЗИ органов малого таза (для девочек)

3.

УЗИ мошонки (для мальчиков)

4.

Т3

5.

Т4

6.

ТТГ

7.

ЛГ

8.

Пролактин

9.

Тестостерон

10.

Эстрадиол

7. Комплексное заключение педиатра: Диагноз

(код по МКБ)

В т.ч. впервые выявленный диагноз

(код по МКБ)

8. Оценка физического развития: масса (кг) ________; рост ________ (см) Нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)

9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)

10. Оценка нервно-психического развития

11. Рекомендации по дальнейшему обследованию: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня (нужное подчеркнуть).

12. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

13. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть). ВМП оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года): да, нет (нужное подчеркнуть).

14. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре краевого уровня, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

15. Инвалидность: с рождения, приобретенная, установлена впервые в течение 2012 года (нужное подчеркнуть).

Врач, ответственный за проведение диспансеризации

(подпись, ФИО)

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Т.Н. Перепелкина