Приложение N 5. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 5
к приказуминистерства здравоохранения
Краснодарского края
от 1 июля 2013 г. N 2818

Исполняющему обязанности министра здравоохранения Краснодарского края Г.А. Пенжоян

Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серии

N

, выдан

(дата и место выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

(указывается почтовый адрес места жительства и место фактического пребывания)

прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату, предусмотренную ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". К заявлению прилагаю: - оригинал и копия документа(ов), удостоверяющего(их) личность заявителя; - копия трудового договора с государственным учреждением здравоохранения Краснодарского края или муниципальным учреждением здравоохранения Краснодарского края, заверенная кадровым подразделением данного учреждения (далее - кадровое подразделение учреждения); - копия трудовой книжки, заверенная кадровым подразделением учреждения; - копия приказа о приеме на работу, заверенная кадровым подразделением учреждения; - копия диплома о высшем профессиональном образовании, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке; - копия удостоверения об окончании интернатуры (ординатуры), заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке (для медицинских работников, по специальностям которых законодательством Российской Федерации предусмотрена послевузовская подготовка); - копия диплома о профессиональной переподготовке, заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке (при наличии); - копия сертификата специалиста, заверенная в