Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5. Заявление пациента
Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 20 ноября 2013 г. N 6034
|
|
В министерство здравоохранения Краснодарского края |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
фамилия |
(именительный падеж) |
||||
|
|
|
|||||
|
|
имя |
(именительный падеж) |
||||
|
|
|
|||||
|
|
отчество |
(именительный падеж) |
||||
|
|
Место жительства: Краснодарский край, |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
Документ, удостоверяющий личность: |
|||||
|
|
паспорт гражданина РФ |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
Контактный телефон: |
|||||
|
|
|
|||||
|
| ||||||
|
Заявление* | ||||||
|
| ||||||
|
Прошу оказать мне специализированную медицинскую помощь / реабилитацию. | ||||||
|
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
Дата |
|
Подпись |
|
|||
|
| ||||||
|
|
|
|||||
|
* Обязательно к письменному заявлению пациента (его законного представителя, доверенного лица), должны прилагаться следующие документы: 1) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента); 2) копии следующих документов: а) паспорт гражданина Российской Федерации; б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте от 14 лет); в) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента; г) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз. В случае обр | ||||||