Приложение N 3. Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 3
к приказу департамента
молодежной политики
Краснодарского края
от 16 декабря 2013 г. N 641

Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,

,

паспорт серии

, номер

, выдан

"

"

года, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие департаменту молодежной политики Краснодарского края (далее - Департамент) (расположенному по адресу: г. Краснодар, ул. Красная, 57) и подведомственному ему государственному бюджетному учреждению Краснодарского края "Молодежный центр инноваций и технологий " Инвентум" (далее - Учреждение) (расположенному по адресу: г. Краснодар, ул. Ленина, 65) на обработку моих персональных данных, а именно:

ФИО

Адрес

Образование

Дата рождения

Паспортные данные

ИНН

Место рождения

Семейное положение

Профессия

другие:

(перечислить дополнительные категории персональных данных)

в целях получения гранта в форме субсидии в рамках проекта "Бизнес-старт" в 2013 году. Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Департамент и Учреждение осуществляют смешанную обработку персональных данных с применением ЭВМ, с передачей по внутренней сети и сети Интернет. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение срока, который устанавливает Департамент. Действие настоящего согласия прекращается досрочно в случае принятия Департамента и Учреждения решения о прекращении обработки персональных данных и / или уничтожения документов содержащих персональные данные. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"

"

2013 г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

Исполняющий обязанности руководителя ГБУ КК "МЦИТ "Инвентум"

Т.Н. Манзенюк