Приложение N 21. Заявление

Приложение N 21

Утверждено
постановлением избирательной
комиссии Краснодарского края
от 16 апреля 2015 г. N 142/1772-5

В избирательную комиссию Краснодарского края

от

(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения, основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), занимаемая должность, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность гражданина, контактный телефон, даю согласие быть доверенным лицом кандидата на должность главы администрации (губернатора) Краснодарского края

.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

20

года

(число)

(месяц)