Приложение N 23. Заявление

Приложение N 23

Утверждено
постановлением избирательной
комиссии Краснодарского края
от 16 апреля 2015 г. N 142/1772-5

В

(наименование соответствующей* избирательной комиссии)

от

(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения, основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), занимаемая должность, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность гражданина, контактный телефон, даю согласие быть членом

(наименование либо номер соответствующей избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса, назначенным кандидатом на должность главы администрации (губернатора) Краснодарского края

.

(фамилия, имя, отчество кандидата)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

(подпись)

(фамилия, инициалы)

20

года

(число)

(месяц)

* Заявление подается в избирательную комиссию, в которую гражданин назначается членом комиссии с правом совещательного голоса.