Приложение N 2. Форма акта о несчастном случае на производстве

Приложение N 2
к совместному приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
и управления Роспотребнадзора
по Краснодарскому краю
от 6 июля 2012 г. N 3400/104

УТВЕРЖДАЮ

(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))

"

"

20

г.

АКТ N ________ о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая (дд.мм.гггг, чч:мм)

.

.

,

:

,

от начала работы прошло

полных часов.

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Наименование структурного подразделения, где произошёл несчастный случай

3. Организация, направившая работника

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая (ФИО, должность, место работы):

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество

Пол:

мужской,

женский

Дата рождения:

.

.

Адрес прописки:

Адрес проживания:

Профессиональный статус

Профессия (должность)

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

лет

месяцев,

в том числе в данной организации:

лет

месяцев.

Сведения об обследовании пострадавшего до несчастного случая (дата, результат):

АТ к ВИЧ

.

.

полож.

отриц.

не подлежит

не обследован

HBsAg

.

.

полож.

отриц.

не подлежит

не обследован

АТ к HCV

.

.

полож.

отриц.

не подлежит

не обследован

Вакцинация против ВГВ:

не проводилась

противопоказана

отказалась

проводилась, дата V3/R

.

.

Заполняется для женщин:

беременность

недель

грудное вскармливание

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж:

.

.

Инструктаж на рабочем месте по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

.

.

Вид инструктажа:

первичный,

повторный,

внеплановый,

целевой

Стажировка

не проводилась

проводилась с

.

.

по

.

.

Обучение по охране труда по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

не проводилась

проводилась с

.

.

по

.

.

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

.

.

, N протокола

Инструктаж по инфекционной безопасности:

.

.

Вид инструктажа:

первичный,

повторный,

внеплановый,

целевой

Проверка знаний по инфекционной безопасности:

.

.

, N протокола

Курс повышения квалификации с вопросами инфекционной безопасности

.

.

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

8. Обстоятельства несчастного случая (краткое изложение предшествовавших обстоятельств, описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и др.)

Используемые средства индивидуальной защиты:

перчатки

маска

очки

экран

иное

8.1. Вид происшествия:

аварийная ситуация при работе с пациентом

аварийная ситуация при работе с эпидемиологически опасными отходами

иное (описать)

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести

повреждения здоровья

укол

кровотечение:

нет

капельно

струйно

размер (д х ш х г)

мм

порез

кровотечение:

нет

капельно

струйно

размер (д х ш х г)

мм

попадание биоматериала на слизистую

глаз,

носа,

ротовой полости

попадание биоматериала на кожу

Степень риска заражения:

высокая

умеренная

низкая

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

нет

да (степень по результатам освидетельствования):

8.4. Очевидцы несчастного случая (ФИО, место жительства, телефон)

Сведения о пациенте - потенциальном источнике инфекции:

Фамилия, имя, отчество

Пол:

мужской,

женский

Дата рождения:

.

.

Адрес прописки:

Адрес проживания:

Место работы, должность

Сведения об обследовании до несчастного случая (дата, результат):

АТ к ВИЧ

.

.

полож.

отриц.

не подлежит

не обследован

HBsAg

.

.

полож.

отриц.

не подлежит

не обследован

АТ к HCV

.

.

полож.

отриц.

не подлежит

не обследован

9. Причины несчастного случая

Несоблюдение правил техники безопасности при работе с острыми инструментами

Нарушение универсальных правил безопасности защиты кожи и слизистых

Недостаточное оснащение рабочего места

Нарушение техники исполнения манипуляции

Иное

К несчастному случаю привели действия

пострадавшего

ассистента

пациента

Нарушенные нормативные акты

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда (ФИО, должность, степень вины):

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Аварийная аптечка

отсутствует

не укомплектована

укомплектована

Обработка места контакта

не проводилась

проводилась в следующей последовательности:

От момента несчастного случая до обработки места контакта прошло (чч:мм)

.

Дата и время регистрации несчастного случая в ЛПУ

.

.

,