Приложение N 1. Представление заявителя на участие в отборе

Приложение N 1
к правилам проведения отбора
для повышения квалификации молодых
учителей иностранного языка с выездом
за рубеж, утвержденным приказом
министерства образования и науки
Краснодарского края
от 2 августа 2013 г. N 5078

Территория

предмет

Отбор для повышения квалификации молодых учителей иностранного языка с выездом за рубеж

Фамилия, имя, отчество

Регистрационный номер N:

Дата регистрации заявки:

Представление заявителя на участие в отборе

Сведения об участнике отбора

Ф.И.О.

Пол (ж/м)

, возраст

, стаж педагогической работы

Адрес места постоянного проживания участника отбора

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с

Уставом):

Должность

Почтовый адрес образовательного учреждения:

Статус ОУ (сельское/городское)

Контактный телефон ОУ:

Факс ОУ:

E-mai ОУ:

http ОУ:

Контактный телефон участника отбора, в том числе мобильный:

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

Ф.И.О. руководителя, должность:

Фактический адрес Заявителя (местонахождение):

Контактный телефон:

Факс:

E-mail:

Подпись руководителя Заявителя:

/

/

Протокол заседания органа Заявителя по выдвижению молодого учителя на участие в

отборе (дата, N)

Перечень представляемых документов: