Приложение 1. Заявка на перечисление финансовых средств на оплату медицинской помощи врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам обшей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей обшей практики (семейных врачей)

Приложение 1
к приказу
от 29 декабря 2012 г. N 6892/393-П

Заявка на перечисление финансовых средств на оплату медицинской помощи врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам обшей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей обшей практики (семейных врачей)
на месяц 20_______года
наименование МО
Наименование показателей				Остаток средств после выплат в предыдущем периоде	Количество должностей на дату подачи заявки			Размер денежной выплаты (руб.)			Сумма денежных выплат (гр. 3 х гр. 4)			Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяц (руб.)*	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (гр. 5 + гр. 6)			Налоговые начисления и страховые взносы **	Сумма заявки (руб.) (гр. 7 + гр. 8)	Итого сумма заявки на месяц за вычетом остатка*** (гр. 9 - гр. 2)
1				2	3			4			5			6	7			8	9	10
Врачи-терапевты участковые				x				10 100,00			0,00				0,00			0,00	0,00	x
Врачи-педиатры участковые				x				10 100,00			0,00				0,00			0,00	0,00	x
Врачи общей практики (семейные врачи)				x				10 100,00			0,00				0,00			0,00	0,00	x
Всего врачей				x	0			x			0,00			0,00	0,00			0,00	0,00	x
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых				x				5 100,00			0,00				0,00			0,00	0,00	x
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых				x				5 100,00			0,00				0,00			0,00	0,00	x
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)				x				5 100,00			0,00				0,00			0,00	0,00	x
Bceго медицинских сестер				x	0			x			0,00			0,00	0,00			0,00	0,00	x
Итого					0			x			0,00			0,00	0,00			0,00	0,00	0,00
Главный врач																Ф.И.О.
									(подпись)
Главный бухгалтер																Ф.И.О.
М.П.									(подпись)
тел
"		"				20				г.
*- графа 6 заполняется учреждениями здравоохранения исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящего на следующий отчетный период (месяц)
- тариф страхового взноса, установленный ФЗ от 03.12.2011 г. N 379-ФЗ, в размере 30% с 01.01.2012 г. и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%)
- графа 10 заполняется учреждениями здравоохранения исходя из суммы заявки за вычетом остатка после выплат в предыдущем месяце

Министр здравоохранения Краснодарского края

Е.Н. Редько

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

Л.Ю. Морозова