Приложение N 2. Сведения

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 21 марта 2013 N 1214

Сведения 3А о проведении универсального аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка):

Фамилия:

Имя:

Отчество

Дата рождения ребенка:

Пол ребенка:

Адрес:

Наименование субъекта:

Населенный пункт:

Улица:

дом:

квартира:

Дата обследования:

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)

Обследование проводил:

Фамилия:

Имя:

Отчество

Должность:

Обследование не прошел (указать причины)

*Факторы риска тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие Отягощенная наследственность Наследственная синдромальная патология Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности Токсикозы беременности Тяжелая антенатальная и интранатальная гипоксия плода Асфиксия новорожденного Глубока степень недоношенности Переношенность Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении Врожденная патология челюстно-лицевого скелета Внутричерепная родовая травма Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС Гемолитическая болезнь новорожденного Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия Использование для лечения новорожденного лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом

Сведения 3Б о проведении универсального аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка):

Фамилия:

Имя:

Отчество

Дата рождения ребенка:

Пол ребенка:

Адрес:

Наименование субъекта:

Населенный пункт:

Улица:

дом:

квартира:

Дата обследования:

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована)

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована)

Обследование проводил:

Фамилия:

Имя:

Отчество

Должность:

Обследование не прошел (указать причины)

*Факторы риска тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие Отягощенная наследственность Наследственная синдромальная патология Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности Токсикозы беременности Тяжелая антенатальная и интранатальная гипоксия плода Асфиксия новорожденного Глубока степень недоношенности Переношенность Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении Врожденная патология челюстно-лицевого скелета Внутричерепная родовая травма Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС Гемолитическая болезнь новорожденного Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия Использование для лечения новорожденного лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом

Ведущий консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения

О.А. Истоминова