Приложение N 2. Рекомендуемая форма добровольного информированного согласия на проведение экспресс-тестирования

Приложение N 2
к приказу
министерства образования и науки
Краснодарского края и министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 31 октября 2014 г. N 4819/1/5763

Рекомендуемая форма добровольного информированного согласия на проведение экспресс-тестирования

"

"

20

г.

наименование населенного пункта

Я

(фамилия, имя, отчество - полностью)

года рождения,

(дата рождения)

проживающий (ая) по адресу:

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет:

Я

паспорт:

выдан:

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка:

(Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)

в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован в доступной для меня форме о предстоящем тестировании на предмет выявления немедицинского употребления наркотических и психотропных веществ. Я добровольно даю свое согласие на проведение анонимного добровольного экспресс-тестирования на предмет выявления немедицинского употребления наркотических и психотропных веществ. Мне (моему представляемому) в доступной форме дана полная информация о целях, характере и методах добровольного тестирования на предмет выявления немедицинского употребления наркотических и психотропных веществ, о его последствиях, предполагаемых результатах тестирования, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я информирован (информирована) о том, что информация о результатах тестирования составляет врачебную тайну, является конфиденциальной и не будет разглашена. Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мною прочитаны, мне разъяснены, мною поняты и меня удовлетворяют. Я разрешаю предоставить информацию о результатах экспресс-тестирования моим

родителям (законным представителям):

(Ф. И.О. полностью)

по контактному телефону:

Подпись гражданина (законного представителя)

Настоящий документ оформлен в присутствии

Должность работника образовательного учреждения, Ф.И.О. полностью, подпись

Экспресс-тестирование проведено:

Дата

Должность медицинского работника, Ф.И.О. полностью, подпись

Первый заместитель министра образования и науки Краснодарского края

Т.Ю. Синюгина

Заместитель министра здравоохранения Краснодарского края

А.В. Бурлуцкая