Приложение N 3. Направление на химико-токсикологическое исследование

Приложение N 3
к приказу
министерства образования и науки
Краснодарского края и министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 31 октября 2014 г. N 4819/1/5763

Штамп ЛПУ (обязательно!)

Направление на химико-токсикологическое исследование

(Наименование медицинской организации)

(Наименование образовательной организации, полностью)

"

"

20

г.

N

(по журналу)

В химико-токсикологическую лабораторию ГБУЗ "Наркологический диспансер" министерства здравоохранения Краснодарского края

Код биологического объекта

Дата и время отбора объекта

Условия хранения объектов: холодильник (+2 +4°С) соответствует, не соответствует

(нужное подчеркнуть)

Биологический объект, его количество: моча

мл,

Тест-полоска положительная на: морфин, марихуана, амфетамин, дезоморфин, котинин, бензодиазепин (нужное подчеркнуть!)

Цель химико-токсикологического исследования:

Дополнительные сведения: за прошедшие 3 дня применялись лекарственные

препараты

Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ

Ф.И.О., должность медицинского работника, выдавшего направление (разборчиво, полностью),

подпись

Первый заместитель министра образования и науки Краснодарского края

А.В. Бурлуцкая

Заместитель министра здравоохранения Краснодарского края

А.В. Бурлуцкая