Постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 27 сентября 2011 г. N Ф03-4385/11 по делу N А73-4475/2010

г. Хабаровск

27 сентября 2011 г.

N Ф03-4385/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 20 сентября 2011 г. Полный текст постановления изготовлен 27 сентября 2011 г.

Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа

в составе:

Председательствующего: О.В. Цирулик

Судей: Г.А. Камалиевой, С.И. Гребенщикова

при участии

от ГУЗ "Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации": Макарова Т.М. - главный врач, приказ от 30.12.2008 N 285-К; Вятчанина А.В. - юрисконсульт по доверенности от 16.03.2011 N 10/154; Федорова О.В. - адвокат по доверенности б/н от 31.03.2011

от ОАО "СК "СОГАЗ-МЕД": Щекатуров Л.И. - представитель по доверенности от 30.12.2010 N 424; Пузакова Е.В. - представитель по доверенности от 24.12.2010 N 344

от ХКФОМС: представители не явились

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

на решение от 22.03.2011, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2011

по делу N А73-4475/2010 Арбитражного суда Хабаровского края

Дело рассматривали: в суде первой инстанции - судья Л.А. Збарацкая, в суде апелляционной инстанции - судьи И.В. Иноземцев, А.А. Тихоненко, Л.Г. Малышева

По иску государственного учреждения здравоохранения "Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации" Министерства здравоохранения Хабаровского края

к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании 730 951, 65 руб.

Государственное учреждение здравоохранения "Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации" Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - ГУЗ "Клинический центр"; адрес (место нахождения): 680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Запарина, 76; ОГРН 1022700929327) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ОАО "СОГАЗ-Мед"; адрес (место нахождения): 117997, г. Москва, ул. Наметкина, 16, ОГРН 1027739008440), обществу с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Хабаровск-Медицина" о взыскании незаконно удержанных сумм по обязательному медицинскому страхованию в сумме 730 951, 64 руб. и в сумме 639 399, 33 руб.

Определением суда от 22.04.2010 исковые требования к ОАО "СОГАЗ-Мед" о взыскании 730 951, 65 руб. выделены из дела N А73-1937/2010 Арбитражного суда Хабаровского края в отдельное производство, делу присвоен N А73-4475/2010 Арбитражного суда Хабаровского края.

Определением суда от 24.05.2010 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХК ФОМС; адрес (место нахождения): 680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 69; ОГРН 1022700921880).

В порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) до принятия решения по делу истец уточнил требования; просил обязать ОАО "СОГАЗ-Мед" восстановить к оплате истцу необоснованно снятую с оплаты сумму оказанных в январе-октябре 2009 года медицинских услуг в размере 686 615, 64 руб.

Решением суда от 16.06.2010, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.08.2010, в иске отказано.

Постановлением Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 13.12.2010 решение от 16.06.2010 и постановление суда апелляционной инстанции от 23.08.2010 отменены на основании частей 1 - 3 статьи 288 АПК РФ, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

По результатам нового рассмотрения дела решением от 22.03.2011, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2011, исковые требования ГУЗ "Клинический центр" удовлетворены в заявленном объеме.

ОАО "СОГАЗ-Мед", не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение норм материального права и допущенные нарушения норм процессуального права, просит решение от 22.03.2011 и постановление суда от 06.06.2011 отменить, и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. В обоснование доводов заявитель ссылается на то, что лицензия на осуществление медицинской деятельности от 09.02.2006 N 27-01-000144, выданная ГУЗ "Клинический центр", не предусматривает виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по детской стоматологии, детской кардиологии, детской урологии, детской хирургии, детской эндокринологии, педиатрии. Поскольку истец оказал услуги лицам, не достигшим возраста 17 лет, без лицензии на педиатрическую медицинскую деятельность, врачами иных не педиатрических профилей, то к учреждению здравоохранения должны применяться финансовые санкции согласно договору от 01.02.2009 N 02/09, Закону Российской Федерации от 28.06.1991 N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании).

Кроме того, ссылаясь на проведенную медико-экономическую экспертизу страховых случаев, на основании представленной истцом первичной медицинской документации - амбулаторных карт, приводит доводы о завышении истцом объемов оказанной медицинской помощи.

В отзыве на кассационную жалобу ГУЗ "Клинический центр" доводы ОАО "СОГАЗ-Мед" отклонило, полагая решение и постановление законными и обоснованными.

В заседании суда кассационной инстанции представители лиц, участвующих в деле, дали пояснения, соответствующие содержаниям кассационной жалобы и отзыва на нее.

Проверив законность решения от 22.03.2011, постановления от 06.06.2011 в порядке статьи 286 АПК РФ, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа считает, что основания для отмены судебных актов, предусмотренные статьей 288 АПК РФ, отсутствуют.

В соответствии со статьями 4, 23, 26 и 27 Закона о медицинском страховании (в редакции, действующей в спорный период) отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключенных между ними.

Арбитражными судами установлено, что по условиям заключенного 01.02.2009 между ГУЗ "Клинический центр" (учреждение) и ОАО "СОГАЗ-Мед" (страховщик) договора N 02/09 на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования страховщик поручил, а учреждение обязалось предоставлять лечебно-профилактическую помощь гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования на условиях Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 N 913 и в соответствии с временными заданиями, утвержденными Распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.01.2009 N 36-р "О задании для учреждений здравоохранения Хабаровского края по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год" и другими нормативными правовыми актами, а страховщик оплатить оказанные услуги.

На основании пункта 2.1.1 договора учреждение обязуется оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, в порядке и на условиях, определенных Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2009 по 31.12.2009 (пункт 7.1 договора).

Пунктом 2.1.12 договора учреждение обязуется представлять заказчику информацию о лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 2.2.1 договора страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов по обеспечению государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи (Приложение N 1) в соответствии с нормативными документами Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на текущий год и другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Хабаровского края. Согласно предоставленных выписке из реестра, счетов фактур, актов в период действия договора, а именно с января по октябрь 2009 года истцом оказаны застрахованным гражданам медицинские услуги, том числе по следующим специальностям: врач-кардиолог, врач-терапевт, врач-уролог, врач-хирург, врач-эндокринолог, врач-стоматолог.

По результатам оказания медицинских услуг истцом выставлены ответчику счета-фактуры за оказанные медицинские услуги за период с января по октябрь 2009 года, а также направлены реестры.

Письмом от 30.12.2009 N ГМф-37-02 03/1886.2 страховая компания сообщила истцу об удержании суммы 730 951, 65 руб., поскольку по итогам проведенного ХК ФОМС ретроспективного автоматизированного контроля реестров в период с январь-октябрь 2009 года выявлены со стороны истца нарушения действующих нормативно-правовых актов, а именно: оказание медицинских услуг, в том числе по специальностям: детская кардиология, детская урология-андрология, педиатрия, детская эндокринология, детская стоматология в отсутствие лицензии на оказание медицинских услуг несовершеннолетним, что подтвердилось в результате повторного медико-экономического контроля счетов.

В процессе рассмотрения спора в суде первой инстанции, с учетом возвращения по результатам проведенной в 2010 году медико-экономической экспертизы счетов суммы в размере 44 336, 01 руб., ответчиком согласован размер финансовых удержаний в сумме 686 615, 64 руб.

Считая, что финансовое удержание в названной сумме произведено в отсутствие законных оснований, ГУЗ "Клинический центр" обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования ГУЗ "Клинический центр", суды обеих инстанций правомерно исходили из следующего.

Обязанность ОАО "СОГАЗ-Мед" оплатить оказанные ГУЗ "Клинический центр" медицинские услуги возникает в силу статей 781, 309 ГК РФ и пункта 2.2.1 договора 01.02.2009 N 02/09.

Согласно разделу II Устава и представленной в дело лицензии от 09.02.2006 N 27-01-000144 ГУЗ "Клинический центр" является учреждением, созданным с целью оказания различных видов медицинской помощи.

В статье 27 Закона о медицинском страховании указано, что медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Пунктом 3.3 договора установлено, что учреждение несет ответственность за необоснованный отказ застрахованному гражданину в оказании медицинской помощи, в том числе лекарственной, предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества.

Судами установлено, что количество оказанных услуг и их стоимость подтверждается представленными счетами-фактурами, реестрами, с указанием лиц, которым была оказана медицинская помощь, а также номерами полисов обязательного медицинского страхования.

Факт оказания медицинских услуг ненадлежащего объема и качества и, как следствие, отсутствия страховых случаев по данному делу не установлено.

При этом судами установлено, что стоимость оказанных медицинских услуг предъявлена в размере, соответствующем Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 11.03.2009 г.. N 80-пр, которая включает в себя медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС за счет средств ОМС и которой предусмотрено, что порядок и способы оплаты медицинской помощи определяются Хабаровской краевой комиссией по тарификации медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В спорный период действовало решение Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 11.12.2008 N 2 "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи и регулирования тарифов на медицинские услуги, оказанные в федеральных, государственных, муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях Хабаровского края в 2009 году" (далее - Положение).

Согласно пункту 4 приложения N 1 к Положению отсутствие лицензии на медицинскую деятельность влечет расторжение договора на оказание лечебно-профилактической помощи в установленном порядке.

При таких обстоятельствах правомерен вывод суда апелляционной инстанции о том, что санкций в виде снятия оплаты за оказанную медицинскую помощь не предусмотрено.

Кроме того, как правильно отметили суды обеих инстанций, договор об оказании медицинских услуг от 01.02.2009 N 02/09 применительно к лицензированию деятельности учреждения в упомянутый период никем из правомочных лиц оспорен не был. В период действия спорного договора страховщик каких-либо претензий относительно качества оказываемых услуг по правилам статей 715, 783 ГК РФ либо иных нарушений условий этого договора, влекущих его расторжение, прекращение либо применение к исполнителю мер ответственности в адрес учреждения не выставлял.

Согласно исследованных судами протоколов медико-экономической экспертизы предоставленного счета за пролеченных пациентов, проведенной ответчиком в 2009 году за период с января по октябрь, страховой компанией приняты к оплате выставленные учреждением счета с учетом снятых с оплаты сумм за январь - апрель 2009 года, которые истцом не оспариваются. Суммы оплаты за май - октябрь 2009 приняты без снижения оплаты, в виду не выявления нарушений.

Из проведенной ответчиком во время рассмотрения дела в суде медико-экономической экспертизы страховых случаев, оформленной актами от 16.02.2011 N 1 и от 17.02.2011 N 2, суды установили, что по первичной медицинской документации - 112 амбулаторных карт выявлены нарушения, выразившиеся в завышении предоставленных к оплате объемов медицинской помощи, что ведет к перерасходованию финансовых средств ОМС на общую сумму 34 359, 98 руб.. Вместе с тем указанная сумма не соответствует сумме снятой с оплаты стоимости медицинской помощи за январь - октябрь 2009 года.

Довод кассатора со ссылками на медико-экономическую экспертизу страховых случаев, оформленную актами от 16.02.2011 N 1 и от 17.02.2011 N 2, о завышении истцом объемов оказанной медицинской помощи отклоняется судом кассационной инстанции. Судами установлено, что удержание финансовых средств происходило по мотиву оказания истцом медицинской помощи несовершеннолетним в отсутствие соответствующей лицензии, а не по мотиву завышения объемов оказанных услуг.

При таких обстоятельствах выводы судов обеих инстанций о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам, а также решению Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 11.12.2008 N 2 "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи и регулирования тарифов на медицинские услуги, оказанные в федеральных, государственных, муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях Хабаровского края в 2009 году" и правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 19.06.2007 N 1936/07.

По существу доводы кассационной жалобы направлены на переоценку доказательств и фактических обстоятельств дела, исследованных судами и получивших надлежащую правовую оценку, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, в том числе, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для отмены судебных актов в любом случае, судами не допущено, в связи с чем решение и постановление суда апелляционной инстанции отмене, а кассационная жалоба - удовлетворению, не подлежат.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 22.03.2011, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2011 по делу N А73-4475/2010 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

О.В. Цирулик

Судьи

Г.А. Камалиева С.И. Гребенщиков