Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 3 ноября 2017 г. N Ф03-4300/17 по делу N А04-2584/2017

г. Хабаровск

03 ноября 2017 г.

А04-2584/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 31 октября 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 03 ноября 2017 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Цирулик О.В.

Судей: Гребенщикова С.И., Яшкиной Е.К.

при участии:

от акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М":

- Головачева О.А., представитель по доверенности N 196 от 01.01.2017;

от государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница":

- Ахрименко Е.А., представитель по доверенности N 28 АА 0871081 от 14.07.2017

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

- Дорофеева Е.Н., представитель по доверенности N 01-06-02 от 09.01.2017

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая группа "Спасские ворота-М"

на решение от 18.05.2017, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017

по делу N А04-2584/2017 Арбитражного суда Амурской области

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Москаленко И.А., в суде апелляционной инстанции судьи: Дроздова В.Г., Гричановская Е.В., Иноземцев И.В.

по иску государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница"

к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области

о взыскании 1 534 779 руб. 03 коп.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Благовещенская городская клиническая больница" (ОГРН 1082801000028, ИНН 2801127771, место нахождения: 675000, Амурская обл., г. Благовещенск, ул. Больничная, 32; далее - ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница", больница, истец) обратилось в Арбитражный суд Амурской области к акционерному обществу "Страховая группа "Спасские ворота-М" (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533, место нахождения: 117209, г. Москва, ул. Болотниковская, 53/1; далее - АО "СГ "Спасские ворота- М", страховая компания, ответчик) с иском о взыскании 1 534 779,03 руб., составляющих долг по договору от 01.01.2016 N 26 в сумме 1 503 211,59 руб., пеней за период с 26.01.2017 по 30.03.2017 в сумме 31 567,44 руб., а также пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России (10%), исходя из суммы долга, начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения судебного акта.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

Решением от 18.05.2017, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе страховая компания, ссылаясь на нарушение судами норм материального права, просит отменить обжалуемые судебные акты.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы о том, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В связи с чем полагает, что оплата медицинской помощи сверх установленных объемов недопустима.

В отзывах на кассационную жалобу Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области и ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" привели свои позиции относительно ее доводов.

В судебном заседании кассационной инстанции, проведенном в соответствии со статьей 153.1 АПК РФ путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Амурской области, представители лиц, участвующих в деле, поддержали доводы кассационной жалобы и отзывов на нее, соответственно, дали свои пояснения.

Изучив материалы дела, проверив законность обжалуемых судебных актов исходя из доводов кассационной жалобы и отзывов на нее, Арбитражный суд Дальневосточного округа пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 01.01.2016 между ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" (больница) и АО "СГ "Спасские ворота-М" (страховая компания) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого больница обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора от 01.01.2016 N 26 согласовано, что страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.2 договора от 01.01.2016 N 26 предусмотрено, что больница обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Согласно пункту 7.1 договора от 01.01.2016 N 26 страховая компания несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора от 01.01.2016 N 26 учреждением "Благовещенская городская клиническая больница" за оказанные услуги в декабре 2016 года выставлен ответчику счет от 30.12.2016 N 1286 на сумму 1 618 660,34 руб., сводный реестр медицинских услуг больницы за декабрь 2016.

В соответствии с актом об оказании услуг от 30.12.2016 N 001554, подписанным сторонами без замечаний и возражений, учреждением оказаны, а страховой компанией приняты медицинские услуги за декабрь 2016 года на сумму 1 618 660,34 руб.

Впоследствии по результатам проведения ответчиком медико-экономического контроля представленных документов, больнице направлен акт от 15.01.2017, согласно которому больницей оказаны услуги по реестру на сумму 1 618 660,34 руб., из них услуги на сумму 1 503 211,59 руб. сняты с оплаты как оказанные сверх утвержденного объема.

Не согласившись с названным актом, ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" направило в адрес АО "СГ "Спасские ворота-М" претензионное письмо от 08.02.2017 N 08-237 с требованием об оплате в 10-дневный срок с момента получения претензии стоимости оказанных больницей медицинских услуг в рамках договора от 01.01.2016 N 26 в полном объеме.

Претензия оставлена страховой компанией без ответа и удовлетворения.

Названные обстоятельства явились основанием для обращения ГАУЗ АО "Благовещенская городская клиническая больница" в арбитражный суд.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Стороны договора от 01.01.2016 N 26 являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно статье 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В спорном случае взаимодействие сторон происходило в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2016 N 26.

В части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 112 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158-н, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В пункте 123 указанных Правил определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Судами из материалов дела был установлен и сторонами не оспаривается факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме.

Поскольку действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, предоставление бесплатной медицинской помощи, суды обеих инстанций сделали правильный вывод о наличии на стороне ответчика обязанности по возмещению указанных расходов истца на оказание такой помощи.

При этом судами было отмечено, что вопрос о возмещении ответчику расходов на произведенные истцу выплаты в связи с недостаточностью средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования подлежит разрешению в порядке, предусмотренном статьей 38 Закона N 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания больницей медицинской помощи конкретным лицам, застрахованным ответчиком, исковые требования удовлетворены судами правомерно.

Проверив представленный истцом расчет и признав его верным, суд первой инстанции, удовлетворил заявленные требования о взыскании неустойки 31 567,44 руб. и пени в размере 1/300 ключевой ставки Банка России (10%), исходя из суммы долга, начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения обязательства, соответственно.

Данные выводы поддержаны судом апелляционной инстанции.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона N 326-ФЗ, Правил N 158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, признаются судом округа несостоятельными.

Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 123 Правил N 158н, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

При этом, действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Подлежит отклонению, как опровергаемый материалами дела, довод кассационной жалобы о том, что истец не обращался в комиссию по поводу выделения дополнительных объемов медицинской помощи (письма от 03.02.2016, от 14.03.2016, от 08.06.2016, от 12.07.2016, от 08.08.2016).

Поскольку судебные акты приняты в соответствии с нормами материального и процессуального права, то они изменению, а кассационная жалоба удовлетворению - не подлежат.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 18.05.2017, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2017 по делу N А04-2584/2017 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

О.В. Цирулик

Судьи

С.И. Гребенщиков Е.К. Яшкина