Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 19 июня 2019 г. N Ф03-2388/19 по делу N А51-23202/2018

г. Хабаровск

19 июня 2019 г.

А51-23202/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 июня 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Луговой И.М.

Судей: Лесненко С.Ю., Михайловой А.И.

при участии:

от заявителя: КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" - Игнатьева И.В., представитель по доверенности от 06.12.2018 N160;

от ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" - Зубова Н.П., представитель по доверенности от 19.042019 N 20/19; Гутая Н.И., представитель по доверенности от 01.02.2019 N 7/19;

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края"

на постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2019

по делу N А51-23202/2018 Арбитражного суда Приморского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Тимофеева Ю.А., в суде апелляционной инстанции судьи: Сидорович Е.Л., Бессчасная Л.А., Пяткова А.В.

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 4" (ОГРН 1022501304396, ИНН 2536010685, место нахождения: 690034, Приморский край, г. Владивосток, ул. Воропаева, д. 5)

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ОГРН 1022502260648, ИНН 2540013343, место нахождения: 690091, Приморский край, г.Владивосток, ул. Пологая, д. 21)

о признании незаконным решения

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Владивостокская клиническая больница N 4" (далее - заявитель, медицинская организация, больница) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением, уточнив требования в порядке статьи 49 АПК РФ, к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее - Фонд, учреждение) о признании незаконным решения в виде пункта 20 акта проверки от 03.08.2018 N 22 и пункта 1 письма N 2676/06 от 17.08.2018.

Решением суда от 17.01.2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2019 решение суда от 17.01.2019 отменено, требования учреждения удовлетворены: решения Фонда о восстановлении на счете суммы 374 238,04 руб. с применением штрафа в сумме 37 423,80 руб. признаны незаконными, как несоответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС, Закон N 326-ФЗ).

Не согласившись с постановлением суда апелляционной инстанции, учреждение обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение норм материального права и несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит постановление отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Фонд в жалобе и его представители в судебном заседании суда кассационной инстанции, проведенном в соответствии со статьей 153.1 АПК РФ посредством организации видеоконференц-связи при содействии Пятого арбитражного апелляционного суда, ссылаясь положения статей 20, 36, 37 Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - Закон N 323-ФЗ), Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Приморском крае на 2017-2018 г.., утвержденные постановлениями Администрации Приморского края от 30.12.2016 N627-па, от 26.12.2017 N551-па (далее - Территориальная программа), настаивали на нецелевом использовании денежных средств Фонда ОМС в связи с оплатой услуг врачей фтизиатра и психиатра, являющихся специалистами при лечении заболеваний туберкулез и психические расстройства и расстройства поведения, считая, что вся психиатрическая и фтизиатрическая помощь, включая заработную плату врачей и других работников, принимающих участие в её оказании, должна финансироваться из бюджета Приморского края, независимо от того в каком медицинском учреждении она была оказана (специальные учреждения, иные учреждения здравоохранения). Кроме того, полагают, что поскольку у больницы в проверяемом периоде отсутствовала лицензия на оказание медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" и "психиатрия", как и у каждого из врачей, привлеченных к оказанию медицинских услуг без заключения трудового договора, то и по этой причине средства Фонда ОМС использованы на оплату услуг этим врачам не по целевому назначению.

Медицинская организация в отзыве и её представитель в судебном заседании суда кассационной инстанции, высказали несогласие с доводами, изложенными в жалобе, считают постановление апелляционного суда законным и обоснованным.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, проверив правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не установил оснований к отмене обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела и установлено судами, на основании приказа от 19.06.2018 N 274-П Фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности медицинской организации по вопросу использования средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС за период с 01.01.2014 по 31.03.2018, по результатам которой составлен акт от 03.08.2018 N 22.

В соответствии с пунктом 20 акта проверки расходы больницы по оплате консультативных услуг по психиатрии и фтизиатрии врачам-специалистам (фтизиатр, психиатр), произведенные в рамах заключенных договоров гражданско-правового характера, на общую сумму 374 238,04 руб. за 2017 год и 1 квартал 2018 года являются нецелевым использованием средств ОМС и подлежат восстановлению на счете территориального Фонда с уплатой штрафа в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

Аналогичное требование о восстановлении на счете территориального Фонда ОМС суммы 374 238,04 руб. с применением штрафа в размере 37 423,80 руб. указано в пункте 1 письма Фонда от 17.08.2018 N 2676/06.

Медицинская организация, посчитав, что акт проверки от 03.08.2018 N 22 и письмо Фонда от 17.08.2018 N 2676/06 в оспариваемой части не соответствуют закону и нарушают её права и законные интересы, обратилась в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований, пришел к выводу, что поскольку территориальная программа ОМС не предусматривает расходование средств ОМС на услуги врача-фтизиатра и врача-психиатра при осуществлении ими любых медицинских услуг, то выплаты не могут быть осуществлены за счет средств обязательного медицинского страхования, следовательно, являются нецелевыми.

Апелляционный суд, отменяя решение суда первой инстанции, исходил из того, что расходы на выплату вознаграждения врачам-специалистам по гражданско-правовым договорам об оказании консультационных услуг, оказываемых в рамках страховых случаев по заболеваниям, включенным в оплату за счет средств ОМС по базовой программе, также подлежат оплате за счет средств ОМС в территориальной программе ОМС, то оснований для утверждения о нецелевом расходовании больницей спорных сумм, у Фонда не имелось.

Суд округа соглашается с выводами суда апелляционной инстанции, которая обоснованно приняла во внимание следующее.

Статьей 4 Закона N 323-ФЗ определено, что основными принципами охраны здоровья, в том числе являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 4 статьи 80 данного Закона предусмотрено, что программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации.

Согласно части 5 данной статьи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются, в том числе: базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Также в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона об ОМС).

Так частью 2 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Согласно пунктам 5, 10 11 части 6 статьи 35 настоящего Закона в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание первичной медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в случаях: болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания.

Вместе с этим пунктом 1 части 6 данной статьи определено, что в базовую программу ОМС по оказанию названными видами медицинской помощи входят инфекционные и паразитарные болезни, за исключением туберкулеза.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования определяется исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 4 статьи 35 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 36 Закона об ОМС территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Закона N 323-ФЗ (часть 13 статьи 36 Закона об ОМС).

Из содержания приведенных положений действующего законодательства следует, что правовым и материальным обеспечением государственной программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и в частности за счет средств ОМС является разработка, принятие и реализация соответствующими уполномоченными лицами территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая включает в себя как виды и условия оказания медицинской помощи, так перечень страховых случаев, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

При этом в силу пункта 1 части 4 статьи 81 Закона N 323-ФЗ при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

Следовательно, критерием отнесения оказанной медицинской помощи к источнику финансирования (за счет средств ОМС, средств федерального или краевого бюджета) является само заболевание.

Вместе с этим, следует принимать во внимание стандарты оказания медицинской помощи всем перечнем медицинских услуг, установленных для каждого заболевания.

В соответствии с понятиями, данными в статье 2 Закона N 323-ФЗ, под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинской услугой является - различного рода медицинские вмешательства или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1658н, и Стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Минздрава России от 09.11.2012 N 741н, в перечне медицинских мероприятий, необходимых для диагностики заболевания, состояния, предусмотрены консультации врача-фтизиатра пациентам, имеющим соответствующие медицинские показания.

Стандартом специализированной медицинской помощи по заболеванию, относящемуся к заболеваниям системы кровообращения - инфаркте мозга, утвержденному Приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1740н в перечне медицинские мероприятия для диагностики заболевания и состояния, предусмотрен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный.

Судами по материалам дела установлено, что на территории Приморского края принята Территориальная программа ОМС, в соответствии с пунктом 5.2 которой за счет средств ОМС в рамках территориальной программы ОМС, в том числе застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в раздел I перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

В разделе III Территориальной программы отражено, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно, в том числе при заболеваниях и состояниях: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания

В силу пункта 5.4 Территориальной программы за счет бюджетных ассигнований краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение, в том числе первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи в части медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ), а также в части расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальной программе ОМС.

Из буквального толкования вышеприведенных положений Территориальной программы усматривается, что аналогично положениям Закона N 326-ФЗ в соотношении со стандартами оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, критерием определения источника финансирования медицинской помощи является само заболевание и состояния, указанные в соответствующем разделе Территориальной программы, а не вид медицинской услуги в составе комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление различных медицинских услуг.

Поэтому, по верным выводам судебной коллегии, если медицинская организация включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, то оказываемая ею в соответствии со стандартами медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования по соответствующим тарифам.

В рассматриваемом случае, по утверждению медицинской организации и доказательств иному должностными лицами Фонда в материалы арбитражного дела не представлено, спорные выплаты осуществлены врачам-специалистам, оказавшим консультационную услугу по стандарту оказания медицинской помощи по заболеваниям органов дыхания и острых нарушений мозгового кровообращения, а не в рамках стандарта оказания медицинской помощи по иным заболеваниям - туберкулез и психические расстройства и расстройства поведения, не относящимся к заболеваниям, оконченный случай лечения которых, в соответствии с приведенным содержанием базовой и территориальной программ, не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Консультационные услуги оказаны врачами-специалистами, состоящими в трудовых отношениях с соответствующими специализированными организациями, имеющими лицензии по профилю "фтизиатрия" и "психиатрия", на основании гражданско-правовых договоров между врачами и больницей, так и договоров безвозмездного поручения по поиску врачей указанного профиля, заключенных между больницей и ГБУЗ "Приморский краевой противотуберкулезный диспансер" и больницей с ГБУЗ "Краевая клиническая психиатрическая больница".

При установленных обстоятельствах, выводы суда о том, что если стандартом или порядком оказания медицинской помощи по заболеванию, включенному в базовую и соответственно территориальному программу ОМС, предусмотрена консультация соответствующих специалистов (в данном случае врача-психиатра и врача-фтизиатра), оплата труда указанных специалиста должна осуществляться за счет средств ОМС, что не вступает в противоречие с элементами, составляющими структуру тарифа на оплату медицинской помощи, представляются обоснованными.

На основании изложенного утверждение учреждения о нецелевом использовании больницей средств ОМС и требование об их возврате на счет Фонда правильно признаны судами не соответствующими обстоятельствам спора и положениям действующего законодательства, нарушающими права и законные интересы медицинского учреждения.

Таким образом, доводы кассационной жалобы не опровергают выводы суда апелляционной инстанции, а лишь свидетельствуют о несогласии Фонда с той оценкой, которую дал суд фактическим обстоятельствам.

Оснований для утверждения о несоответствии выводов суда обстоятельствам дела, как и полномочий для переоценки представленных в дело доказательств, кассационной инстанции согласно положениям статьи 286 АПК РФ, не предоставлено.

Учитывая, что суд апелляционной инстанции, указав на допущенные судом первой инстанции нарушения норм права, правильно установил обстоятельства по делу, верно применил нормы материального права и не допустил нарушений норм процессуального права, у суда кассационной инстанции отсутствуют законные основания для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 21.03.2019 по делу N А51-23202/2018 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

И.М. Луговая

Судьи

С.Ю. Лесненко А.И. Михайлова