Приложение 5. Справка N 2 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС за год

Приложение 5

Страховая медицинская организация _______________________________________

Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________

      Справка N 2 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,

          получивших медицинскую помощь по Московской городской

                              программе ОМС

                         за ____________1999 г.

Количество обратившихся пациентов _______________________________________

Количество оказанных медицинских услуг __________________________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов	Кол-во обратившихся пациентов	Кол-во оказанных мед.услуг	Суммарная страховая стоимость услуг (руб.)
Дети до 16 лет
Старше 16 лет
Итого

                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

М.П.

Примечание:

в строке

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес. 29 дней.