Приложение. Временный регламент взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно-профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение
к Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
неидентифицированным пациентам

Временный регламент
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно-профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

Настоящий Регламент разработан на основании Правил обязательного медицинского страхования населения г.Москвы на 1999 г., Положения о порядке организации и ведения баз данных застрахованных по ОМС и их информационному обеспечению, Соглашения об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ в области охраны здоровья их граждан от 27.03.97, приказа МЗ РФ от 25.11.93 N 280, приказа Комитета здравоохранения г.Москвы от 24.02.97 N 104 и других, действующих в системе ОМС, нормативно-распорядительных и методических документов. Регламент определяет порядок взаимодействия Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее МГФОМС), Медицинской страховой компании "Икар" (далее Страховщик), ответственной по оплате медицинской помощи, оказанной неидентифицированным по объективным причинам пациентам (далее по тексту пациенты), а также по защите прав указанной категории пациентов, и лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ).

1. Порядок идентификации пациентов в ЛПУ

1.1. Под идентификацией пациента понимается установление его личности с целью определения организации, несущей финансовую ответственность за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Московской городской программе ОМС.

1.2. При обращении пациента за медицинской помощью ЛПУ обязано зарегистрировать реквизиты полиса ОМС, карточки медицинского страхования (далее КМС) или листа регистрации заявки (далее лист регистрации).

В случае обращения пациента за медицинской помощью без страхового полиса ЛПУ в обязательном порядке проводит его идентификацию, которая заключается в установлении следующих данных о пациенте:

- фамилия, имя, отчество (полностью);

- пол;

- дата рождения (число, месяц, год);

- адрес по данным регистрации (прописки) на основании документов (паспорт, регистрационное свидетельство);

- серия и номер паспорта;

- номер регистрационного свидетельства (для иностранцев);

- реквизиты удостоверения беженца (для беженцев);

Примечание: При предъявлении полиса ОМС (КМС или листа регистрации) реквизиты пациента (серия и номер полиса, КМС или листа регистрации) регистрируются в следующих формах медицинской документации:

- "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф.001/у);

- "Медицинской карте стационарного больного" (ф.003/3);

- "Медицинской карте прерывания беременности" (ф.003-1/у);

- "Карте больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице" (ф.003-2/у);

- "Истории родов" (ф.096/у);

- "Истории развития новорожденного" (ф.097/у);

- "Обменной карте родильного дома, родильного отделения больницы" (ф.113/у);

- "Статистической карте выбывшего из стационара" (ф.066/у);

- "Медицинской карте амбулаторного больного" (ф.025/у-87);

- "Медицинской карте больного" (ф.026/у);

ГАРАНТ:

Точное название упомянутого документа: Форма N 026/у "Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)"

- "Истории развития ребенка" (ф.112/у);

- "Индивидуальной карте беременной и родильницы" (ф.111/у);

- "Медицинской карте стоматологического больного" (ф.043/у),

а также в журналах учета профилактической работы при проведении массовых профилактических осмотров, журналах регистрации пациентов в клинико-диагностических центрах, на бланках направлений в другие медицинские учреждения на консультацию и во вспомогательные кабинеты, лабораторные и патолого-гистологические исследования.

1.3. В случае отсутствия у пациента в момент обращения страхового полиса (КМС, листа регистрации) или документов, удостоверяющих личность, гражданство и регистрацию по месту жительства или пребывания, а также идентификационных сведений в соответствующих формах медицинской документации, ЛПУ в период пребывания пациента на лечении принимает все доступные для его идентификации меры посредством обращения:

- к родственникам пациента;

- в территориальную поликлинику по месту наблюдения пациента;

- в страховую медицинскую организацию, заключившую с ЛПУ договор на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (поиск по сводному регистру застрахованных СМО);

- в МГФОМС (поиск в Едином регистре застрахованных в г.Москве)*;

1.4. Пациент может быть признан неидентифицированным в случае отнесения его к одной из следующих категорий:

1.4.1. Дети в возрасте до шести месяцев, один из родителей которых имеет в г.Москве регистрацию по месту жительства (постоянную) или месту пребывания на срок свыше шести месяцев, не имеющие полиса ОМС и получившие медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических (код ZF) или больничных (код ZS) учреждениях.

1.4.2. Лица без определенного места жительства, в том числе дети до 14 лет, проходящие оформление в дом ребенка, детский дом или детский приемник, получившие медицинскую помощь в ЛПУ (код ZU).

1.4.3. Лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение (канал госпитализации - Z - "доставлен скорой", Y - "самотеком") без полиса ОМС и паспорта, для оказания скорой и неотложной медицинской помощи**, срок госпитализации которых не превысил пяти суток (коды XZ, XY).

1.4.4. Лица, обратившиеся в амбулаторно-поликлиническое учреждение без полиса ОМС и паспорта, для оказания неотложной медицинской помощи (код XF).

1.4.5. Лица, поступившие в ЛПУ без полиса ОМС и паспорта, в состоянии психического расстройства или нарушения сознания, и неидентифицированные по объективным причинам в период лечения (код ZP).

2. Форма представления к оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам

2.1. Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам, формируются ЛПУ на основе Московского городского реестра медицинских услуг взрослому (детскому) населению и Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого (детского) населения в соответствии с утвержденными тарифами и временными едиными ценами на медицинские услуги.

2.2. Информация по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов может состоять из основной и дополнительной части:

- основная часть содержит данные за очередной отчетный месяц;

- дополнительная часть содержит уточненную и/или исправленную информацию по счетам, не принятым к оплате при предъявлении их в предыдущем отчетном месяце.

Процедура, сроки представления и алгоритм проверки основной и дополнительной частей информации полностью совпадают.

2.3. Информация по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов, представляемая Страховщику в электронном виде, должна быть полной, с заполнением всех полей файлов. При этом фамилия, имя, отчество пациента заполняются без сокращений. При отсутствии документа, удостоверяющего личность и место регистрации или невозможности получения таких сведений со слов пациента, либо лиц, сопровождающих его, в поле адреса в реестре пациента должен быть внесен адрес места оказания медицинской помощи (N дома и квартиры при вызове на дом, N дома (корпуса) - если помощь оказана в нежилом помещении (в подвале, на чердаке, на лестничной клетке и т.п.), адрес поликлиники - при оказании экстренной медицинской помощи на улице, адрес центра социальной реабилитации или дома ночного пребывания с пометкой "центр").

При невозможности получения идентифицирующей информации о пациенте в связи с тяжестью его состояния паспортные данные (Ф.И.О., адрес) заполняются в виде символьной записи - "неидентифицирован", а год рождения устанавливается ориентировочно с датой 01.01.

При учете плановой медицинской помощи, оказанной детям в возрастедо 6-ти месяцев, не имеющим полисов ОМС, в поле SN_POL (номер документа) вносится серия и номер паспорта одного из родителей ребенка, имеющего регистрацию в г.Москве, в поле Q_NAME (наименование документа) вносится соответствующая запись - "Паспорт матери" или "Паспорт отца".

2.4. Отчетная информация, формируемая в ЛПУ, представляется Страховщику***:

- на бумажных носителях:

- "Счет за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС" в 2-х экземплярах, подписанный руководителем ЛПУ и главным бухгалтером, заверенный гербовой печатью Учреждения, один для Страховщика, другой для ЛПУ (приложение N 1);

- справки по формам 1-4 к счету-фактуре в 3-х экземплярах, подписанные руководителем и главным бухгалтером ЛПУ, один для МГФОМС, второй для Страховщика, третий для ЛПУ (приложение 4-7);

- копия "Протокола заседания клинико-экспертной комиссии" - при наличии в личных счетах пациентов заболеваний (диагнозов), не указанных в Перечне медицинских стандартов:

- в электронном виде - на магнитных носителях - дискетах формата 3,5";

- файлы реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур пациентов, включенных в реестр (приложения 2, 3);

- файлы отчетов по справкам о половозрастном составе неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь, в структуре, утвержденной приказом МГФОМС от 26.05.97 N 69 (приложения 14, 15).

3. Порядок приема информации от ЛПУ Страховщиком

3.1. График приема-передачи информации составляется Страховщиком с учетом совпадения дней обмена информацией с выходными или праздничными днями и доводится до сведения ЛПУ ежемесячно не позднее, чем за 5 дней до начала приема информации.

3.2. ЛПУ ежемесячно в соответствии с графиком приема в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, представляет Страховщику информацию в соответствии с разделом 2 Регламента.

3.3. Первичная обработка информации производится в присутствии уполномоченного представителя ЛПУ на программно-вычислительном комплексе Страховщика и включает проверку формата записей файлов, наименований и типов полей, арифметическое суммирование стоимости услуг в файле счетов-фактур на пациентов и сравнение с итоговыми данными "Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по городской программе ОМС".

3.3.1. По результатам первичной обработки информации составляется "Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам" в 2-х экземплярах, подписанный полномочными представителями сторон (приложение 8). Один экземпляр остается у Страховщика, другой передается в ЛПУ. Акты составляются отдельно по основной и дополнительной информации.

3.3.2. При обнаружении ошибок или неустранимых сбоев в процессе приема-передачи информации допускается ее повторное предъявление после исправления ошибок в пределах срока, предусмотренного для этого этапа графиком приема информации. Результаты повторного приема информации также оформляются Актом.

3.4. Плановый медико-экономический контроль объемов медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, производится Страховщиком в соответствии с "Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования" в два этапа.

3.5. Первый этап, включающий автоматизированный синтаксический и медико-экономический контроль с применением экспертных программ, осуществляется в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

3.5.1. Автоматизированный синтаксический контроль включает проверку полноты и корректности заполнения полей файлов реестра пролеченных пациентов и файла счетов-фактур на пациентов.

При выявлении ошибок в файле реестра пролеченных пациентов и файле счетов-фактур на пациентов по основной информации счет на данного пациента, предъявленный к оплате, подлежит возврату в ЛПУ для коррекции ошибок и повторного представления его к оплате в части дополнительной информации в срок не позднее второго месяца, следующего за отчетным.

При выявлении ошибок в файле реестра пролеченных пациентов, представленного повторно по дополнительной информации, счет-фактура на данного пациента оплате не подлежит.

3.5.2. При обнаружении ошибочных записей в файле счетов-фактур на пациентов, выявленных с применением экспертных программ, по основной, а также дополнительной информации, из счета исключаются только ошибочные записи.

3.5.3. Результаты первого этапа медико-экономического контроля оформляются "Протоколом обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате" (приложение 9).

3.6. Второй этап - медико-экономический контроль счетов-фактур, предъявленных к оплате за отчетный месяц, проводится с 16 числа первого месяца до 10 числа второго месяца, следующих за отчетным.

Для подтверждения достоверности выполнения медицинских услуг (медицинской помощи) проводится анализ первичной медицинской документации и при необходимости используется информация автоматизированной базы данных.

Результаты экспертного контроля оформляются "Актом экспертного контроля объемов медицинской помощи", который подписывается врачом-экспертом Страховщика и руководителем ЛПУ и учитывается при расчете за очередной месяц. Акт составляется в 2-х экземплярах (один для ЛПУ, другой - для Страховщика)

3.7. Целевой медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, проводятся в соответствии с "Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования".

По результатам проверки оформляется соответствующий акт, который подписывается врачом-экспертом Страховщика и представляется для ознакомления руководителю ЛПУ.

4. Порядок оформления и передачи в ЛПУ результатов обработки информации, принятой Страховщиком

4.1. По результатам обработки данных Страховщик формирует и представляет ЛПУ в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным:

- в электронном виде:

- файлы ошибок, которые содержат информацию о номерах ошибочных записей в файлах реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур на пациентов, а также о кодах выявленных ошибок, соответствующих Кодификатору ошибок (приложения 10, 11);

- на бумажных носителях:

- "Протокол обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате" (приложение 9);

- "Протокол обработки счетов-фактур на пациентов, не принятых к оплате" (приложение 12).

4.2. "Протокол обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате" возвращается Страховщику, заверенный подписью главного врача, главного бухгалтера и печатью ЛПУ, в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным.

5. Порядок расчетов с ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам

5.1. Страховщик осуществляет расчеты за фактически оказанную неидентифицированным пациентам медицинскую помощь на основании подписанного Сторонами "Протокола обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам, предъявленных к оплате" с учетом результатов медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, в порядке и сроки, указанные в Договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, отнесенным к категориям, перечисленным в п.п. 1.4.1., 1.4.2., 1.4.5., (коды категорий ZF, ZS, ZU, ZP) настоящего Регламента, производится за весь период получения пациентом медицинской помощи в пределах данного страхового случая.

5.3. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам (п.1.4.4. - код категории XF), нуждающимся в неотложной помощи, осуществляется за комплекс медицинских мероприятий в пределах первичного лечебно-диагностического приема, и связанных с ним лечебно-диагностических услуг, соответствующих неотложному состоянию пациента.

5.4. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам в больничном учреждении (п.1.4.3. код категорий XY, XZ) по видам скорой и неотложной помощи, срок госпитализации которых не превысил пяти суток, осуществляется по принятым в системе ОМС правилам. При этом период лечения в реанимационно-анестезиологическом отделении, в указанный срок госпитализации не входит и оплачивается по стоимости соответствующего МЭС.

5.5. Оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Республики Беларусь, не предъявившим полиса ОМС и свидетельства о регистрации в РФ, осуществляется Страховщиком на основании "Положения о порядке предоставления медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в лечебно-профилактических учреждениях Комитета Здравоохранения г.Москвы", утвержденного приказом Комитета Здравоохранения г.Москвы от 24.02.97 г. N 104, за период, необходимый для устранения угрозы жизни больного, определяемый КЭК ЛПУ, оказывающего медицинскую помощь.

5.6. В случае идентификации пациента после оплаты счета затраты Страховщика компенсируются в последующем (на основании результатов поиска в ЕРЗ) после проведения взаимозачетов с СМО, застраховавшей пациента, в соответствии с "Инструкцией по организации взаимозачетов и их информационному обеспечению".

------------------------------

* ЛПУ вправе осуществлять запрос к ЕРЗ самостоятельно либо через Страховщика, при этом запрос оформляется на бумажном и электронном носителях информации с указанием фамилии, имени, отчества (без сокращений), даты рождения и пола каждого пациента (приложения 16, 17)

** Скорая и неотложная медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.

*** Страховой медицинской организации, осуществляющей расчеты за оказание медицинской помощи застрахованным, счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам не представляются.