Приложение 7. Справка N 4 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС за год

Приложение 7

Страховая медицинская организация _______________________________________

Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________

      Справка N 4 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,

          получивших медицинскую помощь по Московской городской

                              программе ОМС

                         за ____________1999 г.

Количество койко-дней всего _____________________________________________

Количество пролеченных больных __________________________________________

Суммарная страховая стоимость пролеченных больных __________________ руб.

Категория пациентов	Кол-во пролеченных пациентов	Кол-во койко-дней (факт.)	Кол-во выполненных мед. услуг	Суммарная страховая стоимость (руб.)
Дети до 16 лет
Старше 16 лет
Итого

                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

М.П.

Примечание:

в строке "дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 1 мес. 29 дней;