Приложение 18. Акт приема-передачи информации по результатам идентификации после запроса к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы

Приложение 18

                                   Акт

  приема-передачи информации по результатам идентификации после запроса

           к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы

                       "__" ______________ 1999 г.

     ЗАО МСК  "Икар",  ответственная  по  оплате  за  медицинскую помощь,

оказанную неидентифицированным пациентам,  сформировала запрос  в  Единый

регистр ОМС г.Москвы.

     В ходе  поиска  в  Едином  регистре  ОМС  г.Москвы  идентифицировано

___________чел.

     Сумма счетов,   представленных   на   этих   пациентов,    составила

_______________________ руб.

     Передано:

     1. Протокол результатов  идентификации  пациентов  после  запроса  в

Единый регистр застрахованных по г.Москве.

     2. Копия   Протокола   обработки   запроса   к   Единому    регистру

застрахованных, полученного из МГФОМС.

     3. Файл  ответа  на  запрос  к  Единому   регистру   застрахованных,

полученный из МГФОМС.

     Подписи сторон:

ЗАО МСК "Икар"                       ___________________________

                                          наименование ЛПУ

Представитель ЗАО МСК "Икар"          Представитель ЛПУ

___________________________          ____________________________

ФИО, должность                        ФИО, должность