Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Форма N 026/у "Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030) (утратила силу)
ГАРАНТ:
Согласно приказу Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. N 241 настоящая форма не применяется с 1 сентября 2000 г.
С 1 сентября 2000 г. упомянутым приказом введена форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов"
Код формы по ОКУД .................
Код учрежд. по ОКПО................
Минздрав РФ Медицинская документация
Наименование учреждения Форма N 026/у
Утв. Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
Медицинская карта ребенка
(для школы, школы-интерната, детского дома,
детского сада, яслей-сада)
-------------------------------------------------------------------------
Класс | Аллергия (вакцинальная,лекарствен-
---- заполняется ежегодно | ная, аллергические заболевания)
группа |
----------------------------------- | -----------------------------------
----------------------------------- | -----------------------------------
Фамилия, имя. отчество ребенка __________________________________________
__________________ Дата рождения _____________________ Пол М/Д __________
Адрес ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________ Телефон ___________
Обслуживающая поликлиника N __________________________Телефон____________
Сведения о родителях:
-------------------------------------------------------------------------
| год рожд.| образование | место работы | телефон
-------+----------+--------------+------------------------+--------------
мать | | | |
-------+----------+--------------+------------------------+--------------
отец | | | |
-------------------------------------------------------------------------
а) жилищнобытовые условия________________________________________________
б) семейный анемнез (заболевания)________________________________________
_________________________________________________________________________
Внешкольные занятия
спорт (да,нет,вид спорта)________________________________________________
иностранный язык ( да, нет)______________________________________________
музыка (да, нет) ________________________________________________________
другие занятия __________________________________________________________
Перенесенные заболевания
-------------------------------------------------------------------------
| Дата | | Дата
--------------------------+------------+------------------------+--------
Корь | | дизентерия |
--------------------------+------------+------------------------+--------
коклюш | | брюшной тиф |
--------------------------+------------+------------------------+--------
скарлатина | | туберкулез |
--------------------------+------------+------------------------+--------
дифтерия | | ревматизм |
--------------------------+------------+------------------------+--------
ветряная оспа | | |
--------------------------+------------+------------------------+--------
инфекционный паротит | | |
--------------------------+------------+------------------------+--------
краснуха | | |
--------------------------+------------+------------------------+--------
инфекционный гепатит | | |
--------------------------+------------+------------------------+--------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о госпитализации, санаторном лечении
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Диагноз | Дата | Диагноз
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
| | |
-------------------------------------------------------------------------
Травмы, операции
-------------------------------------------------------------------------
| Дата | Диагноз
| |
--------------------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
| | |
-------------------------------------------------------------------------
Пропуск по болезни
-------------------------------------------------------------------------
Дата | | Дата | | Дата | | Диета |
-------| |-------| |-------| |-------|
от|до | Диагноз | от|до |Диагноз| от|до | Диагноз | от|до | Диагноз
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
| | | | | | | | | | |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
| | | | | | | | | | |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
| | | | | | | | | | |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
| | | | | | | | | | |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
| | | | | | | | | | |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о диспансерном наблюдении *
-------------------------------------------------------------------------
|Дата |Дата снятия| контроль посещений специалиста
Диагноз |взятия на|с учета |--------------------------------------
|учет |причина | назн. | яв.| назн. | яв.| назн. |яв.
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
| | |--------+----+-------+----+-------+---
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Данные осмотра | Рекомендации
---------+---------------------------+-----------------------------------
1 | 2 | 3
---------+---------------------------+-----------------------------------
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------
* Для состоящих в поликлинике на диспансерном учете
/-----------------------------------------------------------------------\
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
Осмотр перед профилактическими прививками
------------------------------------------------------------------------
Дата | Здоров | Прививка разрешена | Болен | Мед. отвод | Врач
| | (какая) | (диагноз) | до________ |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
| | | | |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
| | | | |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
| | | | |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
| | | | |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
| | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Профилактические прививки
-------------------------------------------------------------------------
| Вакцинация | Ревакцинация
|--------------+--------------------------------
| I | II | III | I | II | III | IV
|---+----+-----+-----+--------+-------+---------
| | | | | | |
Против полиомиелита | | | | | | |
Дата | | | | | | |
-------------------------+---+----+-----+-----+--------+-------+---------
Серия | | | | | | |
-------------------------+---+----+-----+-----+--------+-------+---------
Против дифтерии, коклюша,| | | | | | |
столбняка | | | | | | |
Дата | | | | | | |
-------------------------+---+----+-----+-----+--------+-------+---------
Серия | | | | | | |
-------------------------+---+-------------------------------------------
Против паротита | |
Дата | | Введение гаммаглобулина
-------------------------+---| (по показаниям )
Серия | |
-------------------------+---+-------------------------------------------
Против кори | | | | |
Дата | | Дата | Причина | Дата | Причина
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
Серия | | | | |
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
| | | | |
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
| | | | |
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
| | | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Реакция Манту | Прививка
| против туберкулеза (БЦЖ)
--------------------------------------------+----------------------------
Дата | | | | | | | |Дата | | | | |
---------+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+--
| | | | | | | |Доза | | | | |
Результат| | | | | | | |-----+----+----+----+----+--
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | |Серия| | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Профессиональная консультация с указанием медицинских
противопоказаний к профессиям
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Рекомендации
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Рекомендации к занятиям спортом
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Вид спорта | Заключение
----------+---------------------+----------------------------------------
----------+---------------------+----------------------------------------
----------+---------------------+----------------------------------------
----------+---------------------+----------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Данные текущего медицинского наблюдения
-------------------------------------------------------------------------
Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения
-------+------------------+------------------+---------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
-------------------------------------------------------------------------
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Форма N 026/у "Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)
Текст карты официально опубликован не был
Согласно приказу Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. N 241 настоящая форма не применяется с 1 сентября 2000 г.