Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Форма N 026/у "Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030) (утратила силу)

ГАРАНТ:

Согласно приказу Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. N 241 настоящая форма не применяется с 1 сентября 2000 г.

С 1 сентября 2000 г. упомянутым приказом введена форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов"

                                      Код формы по ОКУД .................
                                      Код учрежд. по ОКПО................

 

Минздрав РФ                                      Медицинская документация
Наименование учреждения                                     Форма N 026/у
                                                     Утв. Минздравом СССР
                                             04.10.80 г. N 1030

 

                        Медицинская карта ребенка
               (для школы, школы-интерната, детского дома,
                       детского сада, яслей-сада)
-------------------------------------------------------------------------
Класс                               | Аллергия (вакцинальная,лекарствен-
---- заполняется ежегодно           |    ная, аллергические заболевания)
группа                              |
----------------------------------- | -----------------------------------
----------------------------------- | -----------------------------------

 

Фамилия, имя. отчество ребенка __________________________________________

 

__________________ Дата рождения _____________________ Пол М/Д __________

 

Адрес ___________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_____________________________________________________ Телефон ___________

 

 

Обслуживающая поликлиника N __________________________Телефон____________
Сведения о родителях:
-------------------------------------------------------------------------
       | год рожд.|  образование |       место работы     |   телефон
-------+----------+--------------+------------------------+--------------
 мать  |          |              |                        |
-------+----------+--------------+------------------------+--------------
 отец  |          |              |                        |
-------------------------------------------------------------------------

 

а) жилищнобытовые условия________________________________________________
б) семейный анемнез (заболевания)________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                           Внешкольные занятия

 

спорт (да,нет,вид спорта)________________________________________________
иностранный язык ( да, нет)______________________________________________
музыка (да, нет) ________________________________________________________
другие занятия __________________________________________________________

 

                        Перенесенные заболевания
-------------------------------------------------------------------------
                          |    Дата    |                        |  Дата
--------------------------+------------+------------------------+--------
Корь                      |            | дизентерия             |
--------------------------+------------+------------------------+--------
коклюш                    |            | брюшной тиф            |
--------------------------+------------+------------------------+--------
скарлатина                |            | туберкулез             |
--------------------------+------------+------------------------+--------
дифтерия                  |            | ревматизм              |
--------------------------+------------+------------------------+--------
ветряная оспа             |            |                        |
--------------------------+------------+------------------------+--------
инфекционный паротит      |            |                        |
--------------------------+------------+------------------------+--------
краснуха                  |            |                        |
--------------------------+------------+------------------------+--------
инфекционный гепатит      |            |                        |
--------------------------+------------+------------------------+--------
                          |            |                        |
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
              Сведения о госпитализации, санаторном лечении
-------------------------------------------------------------------------
  Дата  |        Диагноз        |    Дата    |          Диагноз
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
        |                       |            |
-------------------------------------------------------------------------
                            Травмы, операции
-------------------------------------------------------------------------
                                |    Дата    |          Диагноз
                                |            |
--------------------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
--------+-----------------------+------------+---------------------------
        |                       |            |
-------------------------------------------------------------------------
                           Пропуск по болезни
-------------------------------------------------------------------------
  Дата |          | Дата  |       |  Дата |         | Диета |
-------|          |-------|       |-------|         |-------|
 от|до |  Диагноз | от|до |Диагноз| от|до | Диагноз | от|до |   Диагноз
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
   |   |          |   |   |       |   |   |         |   |   |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
   |   |          |   |   |       |   |   |         |   |   |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
   |   |          |   |   |       |   |   |         |   |   |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
   |   |          |   |   |       |   |   |         |   |   |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
   |   |          |   |   |       |   |   |         |   |   |
---+---+----------+---+---+-------+---+---+---------+---+---+------------
   |   |          |   |   |       |   |   |         |   |   |
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
                  Сведения о диспансерном наблюдении *
-------------------------------------------------------------------------
            |Дата     |Дата снятия|     контроль посещений специалиста
  Диагноз   |взятия на|с учета    |--------------------------------------
            |учет     |причина    |  назн. | яв.| назн. | яв.| назн. |яв.
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
------------+---------+-----------+--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
            |         |           |--------+----+-------+----+-------+---
-------------------------------------------------------------------------
   Дата  | Данные осмотра            |            Рекомендации
---------+---------------------------+-----------------------------------
    1    |        2                  |                  3
---------+---------------------------+-----------------------------------
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
         |                           |
-------------------------------------------------------------------------

 

------------------------------
     * Для состоящих в поликлинике на диспансерном учете

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|-------------+-------------+--------------+--------------+-------------|
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
|             |             |              |              |             |
\-----------------------------------------------------------------------/

 

                Осмотр перед профилактическими прививками
------------------------------------------------------------------------
  Дата | Здоров | Прививка разрешена | Болен      |  Мед. отвод | Врач
       |        |       (какая)      | (диагноз)  |  до________ |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
       |        |                    |            |             |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
       |        |                    |            |             |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
       |        |                    |            |             |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
       |        |                    |            |             |
-------+--------+--------------------+------------+-------------+--------
       |        |                    |            |             |
-------------------------------------------------------------------------

 

                        Профилактические прививки
-------------------------------------------------------------------------
                         | Вакцинация   |   Ревакцинация
                         |--------------+--------------------------------
                         | I | II | III |  I  |   II   |  III  |    IV
                         |---+----+-----+-----+--------+-------+---------
                         |   |    |     |     |        |       |
Против полиомиелита      |   |    |     |     |        |       |
Дата                     |   |    |     |     |        |       |
-------------------------+---+----+-----+-----+--------+-------+---------
Серия                    |   |    |     |     |        |       |
-------------------------+---+----+-----+-----+--------+-------+---------
Против дифтерии, коклюша,|   |    |     |     |        |       |
столбняка                |   |    |     |     |        |       |
Дата                     |   |    |     |     |        |       |
-------------------------+---+----+-----+-----+--------+-------+---------
Серия                    |   |    |     |     |        |       |
-------------------------+---+-------------------------------------------
Против паротита          |   |
Дата                     |   |         Введение гаммаглобулина
-------------------------+---|              (по показаниям )
Серия                    |   |
-------------------------+---+-------------------------------------------
Против кори              |   |        |             |         |
Дата                     |   |  Дата  |   Причина   |    Дата |  Причина
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
Серия                    |   |        |             |         |
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
                         |   |        |             |         |
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
                         |   |        |             |         |
-------------------------+---+--------+-------------+---------+----------
                         |   |        |             |         |
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
               Реакция Манту                |           Прививка
                                            |    против туберкулеза (БЦЖ)
--------------------------------------------+----------------------------
  Дата   |    |    |    |    |    |    |    |Дата |    |    |    |    |
---------+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+--
         |    |    |    |    |    |    |    |Доза |    |    |    |    |
Результат|    |    |    |    |    |    |    |-----+----+----+----+----+--
         |    |    |    |    |    |    |    |     |    |    |    |    |
         |    |    |    |    |    |    |    |Серия|    |    |    |    |
         |    |    |    |    |    |    |    |     |    |    |    |    |
         |    |    |    |    |    |    |    |     |    |    |    |    |
         |    |    |    |    |    |    |    |     |    |    |    |    |
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
          Профессиональная консультация с указанием медицинских
                      противопоказаний к профессиям
-------------------------------------------------------------------------
   Дата   |                        Рекомендации
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
----------+--------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
                     Рекомендации к занятиям спортом
-------------------------------------------------------------------------
   Дата   |       Вид спорта    |                Заключение
----------+---------------------+----------------------------------------
----------+---------------------+----------------------------------------
----------+---------------------+----------------------------------------
----------+---------------------+----------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
                 Данные текущего медицинского наблюдения
-------------------------------------------------------------------------
  Дата |  Данные осмотра  |     Диагноз      |        Назначения
-------+------------------+------------------+---------------------------
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
       |                  |                  |
-------------------------------------------------------------------------

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.


Форма N 026/у "Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)" (утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030)


Текст карты официально опубликован не был


Согласно приказу Минздрава РФ от 3 июля 2000 г. N 241 настоящая форма не применяется с 1 сентября 2000 г.