Приложение 6. Справка N 3 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС за год

Приложение 6

Страховая медицинская организация ___________________________________

Медицинское учреждение ______________________ Округ __________________

     Справка N 3 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,

          получивших медицинскую помощь по Московской городской

                              программе ОМС

                         за ____________1999 г.

Количество койко-дней всего фактически ______, всего по МЭСам ___________

Количество пролеченных больных

в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ________________________________

        по "прерванному" случаю лечения _________________________________

Суммарная страховая стоимость пролеченных больных __________________ руб.

в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ___________________________ руб.

        по "прерванному" случаю лечения ____________________________ руб,

Категория пациентов	"Законченные" случаи кол-во койкодней		"Прерванные" случаи кол-во койкодней		Кол-во пролеченных пациентов	Суммарная страховая стоимость (руб.) (руб.)
	Количество койкодней (факт)	Количество койко-дней по МЭС	Количество койкодней (факт)	Количество койко-дней по МЭС
Дети до 16 лет
Мужчины 16-60 лет
Женщины 16-55 лет
Мужчины 60-лет и выше
Женщины 55 полных лет и выше
Итого

                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________

                                       (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                       (подпись, ФИО)

М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                        (подпись, ФИО)

М.П.

Примечание:

в строках

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;

"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;

"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.