Приложение 4. Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС за год

Приложение 4

Страховая медицинская организация _______________________________________

Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________

       Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,

          получивших медицинскую помощь по Московской городской

                              программе ОМС

                         за ____________1999 г.

Количество обратившихся пациентов _______________________________________

Количество оказанных медицинских услуг __________________________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов	Кол-во обратившихся пациентов	Кол-во оказанных мед.услуг	Суммарная страховая стоимость (руб.)
Дети до 16 лет
Мужчины 16-60 лет Женщины 16-55 лет
Мужчины 60 полных лет и выше
Женщины 55 полных лет и выше
Итого

                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________

                                         (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                         (подпись, ФИО)

М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________

                                         (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________

                                         (подпись, ФИО)

М.П.

Примечание:

в строках

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес. 29 дней;

"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;

"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.