Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и Московского городского ФОМС от 23 февраля 1999 г. N 81/20 "О введении системы прямых расчетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам" (утратил силу)
- Приложение N 2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам
- Приложение. Временный регламент взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно-профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
- Приложение 4. Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС за год
Приложение 4. Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС за год
Приложение 4
Страховая медицинская организация _______________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________
Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
за ____________1999 г.
Количество обратившихся пациентов _______________________________________
Количество оказанных медицинских услуг __________________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.
|
Категория пациентов |
Кол-во обратившихся пациентов |
Кол-во оказанных мед.услуг |
Суммарная страховая стоимость (руб.) |
|
Дети до 16 лет |
|
|
|
|
Мужчины 16-60 лет Женщины 16-55 лет |
|
|
|
|
Мужчины 60 полных лет и выше |
|
|
|
|
Женщины 55 полных лет и выше |
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
(Суммы указаны в рублях без копеек)
Главный врач ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер _______________________