Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 23 декабря 2019 г. N Ф03-5763/19 по делу N А51-10279/2019

г. Хабаровск

23 декабря 2019 г.

А51-10279/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 17 декабря 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 декабря 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи В.А. Гребенщиковой

судей С.И. Гребенщикова, М.Ю. Ульяновой

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" - Котова И.С., представитель по доверенности б/н от 28.11.2018

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"

на решение от 26.06.2019, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2019

по делу N А51-10279/2019

Арбитражного суда Приморского края

по иску общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Находкинская городская больница"

о взыскании штрафа в размере 5 830 525 руб. 75 коп.

Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-Страховой альянс" (ОГРН 1022501895350, ИНН 2538069934, адрес: 690002, Приморский край, г. Владивосток, ул. Алтайская, д. 3; далее - ООО СМО "Восточно-страховой альянс", общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Находкинская городская больница" (ОГРН 1112508009140, ИНН 2508099530, адрес: 692921, Приморский край, г. Находка, ул. Пирогова, д. 9; далее - КГБУЗ "Находкинская ГБ", учреждение, ответчик) о взыскании 5 830 525 руб. 75 коп. штрафа.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 26.06.2019, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2019, с КГБУЗ "Находкинская ГБ" в пользу ООО СМО "Восточно-страховой альянс" взыскано 11 035 руб. 20 коп. штрафа, в остальной части иска отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, ООО СМО "Восточно-страховой альянс" просит состоявшиеся судебные акты отменить в связи с несоответствием выводов судов обстоятельствам спора, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска полностью.

В обоснование кассационной жалобы заявитель приводит доводы о несогласии с выводами судов об отсутствии оснований для взыскания сумм штрафа в отношении кодов дефектов 4.6, 4.6.1 приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230). В этой связи полагает, что штрафы начисляются не только на основании части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ), как отмечено судами, но и в порядке пункта 2.2 договора ввиду нарушений его условий - пунктов 5.6, 5.8, 5.13.

Отзыв на кассационную жалобу не поступил.

В судебном заседании суда кассационной инстанции, проводимом в соответствии с положениями статьи 153.1 АПК РФ путем использования системы видеоконференц-связи при содействии Пятого арбитражного апелляционного суда, представитель общества поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе, дал суду пояснения. В связи с уточнениями суда, представитель истца настаивал только на взыскании в отношении сумм штрафа по кодам дефектов 4.6, 4.6.1, по поводу выводов судов касательно иных кодов не возражал.

КГБУЗ "Находкинская ГБ", надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства, явку своего представителя в судебное заседание суда кассационной инстанции не обеспечило, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в его отсутствие.

Проверив законность принятых судебных актов с учетом доводов кассационной жалобы, заслушав объяснения присутствующего в судебном заседании представителя ООО СМО "Восточно-страховой альянс", Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.

По материалам дела установлено, КГБУЗ "Находкинская ГБ" является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС.

Между ООО СМО "Восточно-страховой альянс" (страховая медицинская организация) и КГБУЗ "Находкинская ГБ" (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.02.2013 N 137.

Согласно пункту 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из содержания пункта 2.2 договора, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Пунктом 6 договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

По результатам проведенных в 2016-2018 годах в отношении медицинской организации плановой и целевой медико-экономической экспертиз (МЭЭ), медико-экономической экспертизы страхового случая, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) страховой медицинской организацией выявлены нарушения по кодам: 1.1.3, 3.13. 4.6, 4.6.1 Порядка N 230, что зафиксировано соответствующими актами с указанием по каждому из случаев размера штрафа, общая сумма которого составила 5 830 525 руб. 75 коп.

Неуплата учреждением штрафа в добровольном порядке по претензии от 25.07.2018 N 887, в которой имелась ссылка на положения части 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, послужила основанием для предъявления обществом в арбитражный суд настоящего иска.

Пункт 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гласит, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

На основании пункта 2 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Статьей 37 Закона от 29.11.2010 N 326 предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В пунктах 3, 4 Приказа N 230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326 является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Приказа N 230 указано, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В пункте 1 статьи 330 ГК РФ предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу N 230 присвоены коды:

- 1.1.3 (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме);

- 3.13 (невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством);

- 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов);

- 4.6.1 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы).

При рассмотрении спора суды первой и апелляционной инстанций приняли в качестве доказательства вины ответчика для наступления ответственности акт МЭЭ страхового случая от 05.02.2018 N 9397(1) в связи с целевой проверкой по жалобе за срок лечения 22.05.2017 по 24.05.2017, код дефекта/нарушения: 1.1.3; акт ЭКМП от 19.07.2017 N 7992(1) в связи с целевой проверкой - летальный исход, период лечения 20.04.2017, код дефекта/нарушения: 3.13; акт ЭКМП от 14.08.2017 N 7649(1) в связи с целевой проверкой - летальный исход, период лечения 03.03.2017, код дефекта/нарушения: 3.13.

Проверив расчет исковых требований в этой части, суд первой инстанции, выводы которого поддержаны судом апелляционной инстанции, признал его неверным в отношении применения подушевого норматива, и произведя самостоятельно перерасчет по формуле в соответствии с пунктом 127.5 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (в редакции, действовавшей на момент рассматриваемых отношений), счел подлежащим удовлетворению - 11 035 руб. 20 коп. штрафных санкций.

Что касается нарушений по кодами 4.6 и 4.6.1, суды пришли к выводу об отказе в иске в данной части, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

С этим соглашается суд кассационной инстанции с учетом правового смысла, приведенного законодателем.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Приказа N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Доводы заявителя кассационной жалобы представляют собой сформированную позицию, высказанную в ходе судебного разбирательства по делу, которая являлась предметом анализа судов обеих инстанций, ей дана надлежащая мотивированная оценка, иных аргументов, способных повлиять на итоговый результат спора, не заявлено.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.

При таких обстоятельствах основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 26.06.2019, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2019 по делу N А51-10279/2019 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.А. Гребенщикова

Судьи

С.И. Гребенщиков М.Ю. Ульянова