Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26 сентября 2022 г. N Ф03-3222/22 по делу N А16-375/2020

г. Хабаровск

26 сентября 2022 г.

А16-375/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 20 сентября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой

при участии:

от ответчика: М.В. Ноздров, представитель, доверенность от 10.01.2022 N 10/22

рассмотрев в проведенном с использованием системы веб-конференции судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"

на решение от 04.03.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2022

по делу N А16-375/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория "Премьер"

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области

о взыскании 1 141 093 45 руб.

Общество с ограниченной ответственностью медицинская лаборатория "Премьер" (ОГРН 1177901000474, ИНН 7901548645, адрес: 679016, Еврейская Автономная область, город Биробиджан, улица Миллера, дом 9, корпус 1; далее - ООО МЛ "Премьер", медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, адрес: 115184, город Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19; далее - ООО "Капитал МС", страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 N 39 в размере 1 141 093 руб. 45 коп.

Определением суда от 01.09.2020 в соответствии с положениями статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН 1027900513585, ИНН 7900000662, адрес: 679000, Еврейская Автономная область, город Биробиджан, проспект 60-летия СССР, 24; далее - Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 10.12.2020, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 06.07.2021 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела решением Арбитражного суда Еврейской автономной области от 04.03.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.2022, исковые требования медицинской организации удовлетворены в полном объеме.

ООО "Капитал МС", не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении иска отказать.

В обоснование своих возражений заявителем кассационной жалобы приведены доводы о том, что согласно выводам Верховного Суда Российской Федерации, сформулированным в судебной практике, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке; страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов, установленных для медицинской организации; оплата медицинской помощи сверх установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС является нецелевым расходованием средств ОМС; ООО МЛ "Премьер" имело возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако обязательные административные мероприятия по увеличению лимитов не осуществило.

Отзывы на кассационную жалобу не поступили.

В порядке статьи 158 АПК РФ судебное заседание дважды откладывалось, после чего состав суда был изменен в порядке статьи 18 АПК РФ и рассмотрение дела произведено с самого начала.

В судебном заседании, проведенном с использованием системы веб-конференции, представитель ООО "Капитал МС" поддержал доводы кассационной жалобы, настаивал на её удовлетворении.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, Арбитражный суд Дальневосточного округа приходит к следующим выводам.

Судами по материалам дела установлено, что 29.12.2018 между ООО МЛ "Премьер" (медицинская организация) и ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация) заключен договор N 39 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация приняла обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктами 3.1 и 3.3 указанного договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи: во II и III квартале года - не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора; на декабрь - до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора N 39 страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца следующего за отчетным.

Страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на первое число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в организации в течение 5 рабочих дней после получения данных актов от организации (пункт 4.5 договора).

Пунктами 5.1, 5.2 договора предусмотрено, что медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

На основании пункта 5.5 договора медицинская организация обязана направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Согласно приложению N 2 решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) от 13.12.2019 ЕАО N 22 годовые плановые объемы финансирования средств Территориальной программы ОМС для ООО МЛ "Премьер" определены в размере 8 273 988 руб.

По состоянию на 24.12.2019 ООО "Капитал МС" выплатило ООО МЛ "Премьер" на основании предоставленных реестров счетов за период январь - ноябрь 2019 года в пределах объемов медицинской помощи, установленных по Территориальной программе ОМС на 2019 год, 8 201 429 руб., что соответствует пункту 4.1 договора.

ООО МЛ "Премьер" 26.12.2019 дополнительно направило ООО "Капитал МС" для оплаты реестр счетов и счет N 114 за декабрь 2019 года на общую сумму 1 213 653 руб. 07 коп.

В ходе проведения медико-экономического контроля счетов и реестров счетов медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в объеме территориальной программы ОМС ЕАО, согласно акту от 09.01.2020 N 459 ООО "Капитал МС" приняло к оплате 57 055 руб. 12 коп.

Оставшаяся сумма (1 141 093 руб. 45 коп.) не оплачена по мотиву превышения объемов медицинской помощи, пределы которой утверждены Комиссией.

Направленная ООО МЛ "Премьер" в адрес ответчика претензия от 18.12.2019 N 49 с требованием в срок до 20.01.2020 оплатить долг, оставлена последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 14, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), статьями 6, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), правовой позицией, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, условиями договора от 29.12.2018 N 39.

Судами правильно квалифицированы спорные отношения сторон, как вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховой медицинской организацией и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Между тем судами не учтено следующее.

Как указано в пункте 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС, в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

При этом пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в исковой период, далее - Порядок N 36) к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, что согласно правовой позиции, содержащейся в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, не противоречит Закону об ОМС.

Законом об ОМС установлено два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема (либо с превышением объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи).

Первый из них в соответствии с частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии.

При этом суд округа учитывает, что согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности (если не требует экстренного вмешательства), что само по себе не противоречит программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

К числу значимых для настоящего дела обстоятельств, учитывая плановый (ограниченный) объем финансирования системы ОМС, распределяемый в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы, непринятие медицинской организацией действий по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, относится вопрос о том, являлось ли продолжение оказания услуг с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку N 36.

Вместе с тем, обстоятельства оказания истцом спорных медицинских услуг в порядке экстренной и (или) неотложной медицинской помощи, возможности получения застрахованным лицом медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы судами не выяснялись.

В связи с чем вывод судов о наличии у истца права на истребование у страховой организации спорной суммы является преждевременным и не соответствует позиции, изложенной в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947.

При таких обстоятельствах вывод судов об удовлетворении иска сделан без установления юридически значимых фактических обстоятельств, входящих в предмет исследования по настоящему делу. В этой связи судебные акты подлежат отмене, а дело направлению на новое рассмотрение в порядке пункта 3 части 1 статьи 287 АПК РФ в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении спора суду необходимо учесть изложенное в настоящем постановлении, а также правовую позицию Верховного Суда РФ, сформулированную в определении от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, установить юридически значимые обстоятельства, в том числе, являлось ли продолжение оказания истцом медицинских услуг в декабре 2019 года с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным); имеются ли основания для принятия Фондом решения о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств; при необходимости решить вопрос об изменении состава ответчиков по спору в порядке статей 46, 47 АПК РФ, и с учетом установленных обстоятельств разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права.

Судебные расходы в связи с рассмотрением кассационной жалобы подлежат распределению в порядке статьи 110 АПК РФ судом первой инстанции при новом рассмотрении дела.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 04.03.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 03.06.202 по делу N А16-375/2020 Арбитражного суда Еврейской автономной области отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Еврейской автономной области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи

С.И. Гребенщиков С.Н. Новикова