Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 5 марта 2015 г. N Ф02-342/15 по делу N А19-5063/2014

г. Иркутск

05 марта 2015 г.

N А19-5063/2014

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Бандурова Д.Н.,

судей: Николиной О.А., Уманя И.Н.,

при участии в судебном заседании представителей открытого акционерного общества "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ" - Володиной О.А. (доверенность от 10.08.2012 N 21); государственного учреждения Территориальной фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области - Кажарской Ю.В. (доверенность от 01.12.2014),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу международного учреждения здравоохранения НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ на решение Арбитражного суда Иркутской области от 22 августа 2014 года по делу N А19-5063/2014 (суд первой инстанции: Ханафина А.Ф.),

установил:

международное учреждение здравоохранения НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН 1023801540950, ИНН 3811052051, г. Иркутск, далее - МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ, учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу "МЕДИЦИНСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ" (ОГРН 1023801004556, ИНН 3807001720, г. Иркутск, далее - ОАО "МАСКИ", ответчик) о взыскании 16 234 рублей 77 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальной фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (далее - Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 22 августа 2014 года в удовлетворении исковых требований отказано.

МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить по мотивам неправильного применения норм материального права, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель кассационной жалобы полагает, что все виды помощи, в оплате которых отказано ответчиком, входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования, а оказанные учреждением медицинские услуги сверх установленного объёма являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

В отзыве на кассационную жалобу ОАО "МАСКИ" считает приведённые в ней доводы несостоятельными, решение суда законным, обоснованным и не подлежащим отмене.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Информация о рассмотрении настоящей кассационной жалобы размещена на общедоступных сайтах Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа http://fasvso.arbitr.ru и Федеральных арбитражных судов Российской Федерации http://kad.arbitr.ru в сети "Интернет".

В судебном заседании представитель ОАО "МАСКИ" поддержал доводы, изложенные в отзыве на кассационную жалобу. Представитель Территориального фонда выразил согласие с доводами ответчика.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах, определенных статьёй 286 этого же Кодекса.

Проверив соответствие выводов Арбитражного суда Иркутской области о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, правильность применения судом норм материального права и соблюдения норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзыве на жалобу, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 11.01.2013 ОАО "МАСКИ" и МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 71 (далее - договор), в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 5.2, 4.1 договора стороны установили, что истец бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Из актов медико-экономической экспертизы страхового случая от 23.10.2013, акта сверки расчетов по договору по состоянию на 01.01.2014, акта сверки взаиморасчетов между истцом и ответчиком по состоянию на 01.01.2014, приложения к акту, актов от 23.10.2013, 20.12.2013 следует, что по результатам проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы ответчиком выявлены допущенные истцом нарушения положений территориальной программы обязательного медицинского страхования и условий договора в части оказания истцом в 2013 году услуг невролога, эндокринолога, ультразвукового сканирования на общую сумму 16 433 рубля 17 копеек.

Вследствие несоответствия программы обработки реестров ответчиком ошибочно указан код дефекта нарушения 5.5.1 (вид медицинской деятельности, отсутствующий в лицензии). Впоследствии ошибка устранена, истцу направлен акт с кодом дефекта нарушения 5.3.1 (вид помощи не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования).

Указанные акты в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", истцом не обжаловались.

Письмом N 54-35-294/4 от 16.01.2014 Министерство здравоохранения Иркутской области сообщило ответчику, что истец принимал участие в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - Территориальная программа) и представлял населению услугу - плановый амбулаторный гемодиализ в системе обязательного медицинского страхования (приложение 7 к Территориальной программе). Плановый объем помощи для истца в системе обязательного медицинского страхования установлен в приложении 8 к Территориальной программе - 32 191 посещение с целью осуществления планового амбулаторного гемодиализа.

Истцом в адрес ответчика направлен протокол разногласий к актам медико-экономического контроля от 20.12.2013.

Письмом N 4/460а от 31.03.2014 ответчик сообщил истцу о том, что он принимал участие в 2013 году в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования только в части проведения заместительной почечной терапии методом планового амбулаторного гемодиализа (приложение 7 к Территориальной программе), плановые объемы которого определены в приложении 8 к Территориальной программе. Оказание истцом иных услуг в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования и получение за их оказание средств обязательного медицинского страхования от страховых медицинских организаций, в том числе от ответчика, Территориальной программой не предусмотрено.

Не согласившись с позицией ответчика об отсутствии у него обязательств по оплате оказанных учреждением в 2013 году услуг невролога, эндокринолога, ультразвукового сканирования на общую сумму 16 433 рубля 17 копеек по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 71 от 11.01.2013, истец обратился в арбитражный суд с вышеуказанным иском.

Суд первой инстанции пришёл к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с ответчика стоимости оказанных истцом услуг, не предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем счёл заявленные исковые требования не подлежащими удовлетворению.

В апелляционном порядке законность и обоснованность решения не проверялись в связи с отказом суда апелляционной инстанции в удовлетворении ходатайства о восстановлении срока подачи апелляционной жалобы.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в связи со следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В соответствии с частью 1 статьи 39 названного Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

Как установлено судом, МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ в 2013 году входило в перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 9 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее - Программа), которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Правительства Иркутской области от 28.12.2012 N 726-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, согласно которой в рамках реализации Программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий, в том числе, проведение заместительной почечной терапии методами планового амбулаторного гемодиализа. Перечень медицинских организаций, на базе которых проводится амбулаторный гемодиализ, представлен в приложении 7.

Согласно приложениям 7, 8 к Территориальной программе МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ входит в перечень медицинских организаций, на базе которых проводится плановый амбулаторный гемодиализ в системе обязательного медицинского страхования, плановые объемы которого определены в 32 191 посещение за счет средств обязательного медицинского страхования.

Тарифными соглашениями на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями по Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Иркутской области и по базовой программе обязательного медицинского страхования для межтерриториальных расчётов N 182/ф от 15.01.2013, N 187/ф от 27.05.2013 установлены тарифы на проведение заместительной почечной терапии методом планового амбулаторного гемодиализа в рамках оказания специализированной медицинской помощи в МУЗ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ.

Поскольку в стандарт оказания медицинских услуг по проведению заместительной почечной терапии методом планового амбулаторного гемодиализа не входит оказание таких услуг как консультирование узких специалистов (эндокринолога, невролога) и ультразвуковая диагностика, суд пришёл к правильному выводу о том, что оказание истцом иных услуг (консультирование узких специалистов, ультразвуковая диагностика) и получение за их оказание средств обязательного медицинского страхования от страховых медицинских организаций Территориальной программой не предусмотрено.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учётом изложенного, принимая во внимание, что учреждение в 2013 году входило в перечень медицинских организаций, на базе которых проводился плановый амбулаторный гемодиализ в системе обязательного медицинского страхования, оказание им иных услуг Территориальной программой не предусмотрено, суд первой инстанции пришёл к правильному выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с ответчика стоимости оказанных истцом услуг, не предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем отказал в удовлетворении исковых требований.

Довод истца о наличии у ответчика обязанности оплатить оказанные им в 2013 году услуги невролога, эндокринолога, ультразвукового сканирования на основании пункта 1 договора рассмотрен судом первой инстанции и правомерно признан необоснованным, поскольку данный пункт договора предусматривает обязанность ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную истцом в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, которой предусмотрена оплата оказанных учреждением медицинских услуг по заместительной почечной терапии методом планового амбулаторного гемодиализа.

Доводы заявителя кассационной жалобы о том, что все виды помощи, в оплате которых отказано ответчиком, входят в Территориальную программу, а оказанные им услуги сверх установленного объёма являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере, не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, поскольку основаны на неправильном толковании условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и норм права, регулирующих спорные правоотношения.

Выводы суда соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и основаны на правильном применении норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Иркутской области основано на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, принято с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 22 августа 2014 года по делу N А19-5063/2014 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Д.Н. Бандуров

Судьи

О.А. Николина И.Н. Умань