Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 28 декабря 2017 г. N Ф02-6810/17 по делу N А19-7552/2017

город Иркутск

28 декабря 2017 г.

Дело N А19-7552/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 21 декабря 2017 года.

В полном объеме постановление изготовлено 28 декабря 2017 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе

председательствующего Качукова С.Б.,

судей Белоножко Т.В., Скубаева А.И.

при участии в заседании представителей акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Дырхеева Д.Д.-Н. и Андрияновой В.С. (доверенности от 12.09.2017 N 330 и 13.10.2017 N 346 соответственно), представителей негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Пассажирский открытого акционерного общества "Российские железные дороги" Чуба А.В., Жердаковой Т.А. и Герт М.В. (доверенности от 30.12.2016 N 62, от 05.09.2017 N 28 и от 10.04.2017 N 18 соответственно) и представителя государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области Кажарской Ю.В. (доверенность от 02.10.2017),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу ответчика - акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 06 октября 2017 года по делу N А19-7552/2017 Арбитражного суда Иркутской области (апелляционный суд: судьи Барковская О.В., Гречаниченко А.В. и Оширова Л.В.),

установил:

негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Пассажирский открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ОГРН 1043801757834, ИНН 3812079585, место нахождения:

г. Иркутск, далее также - НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО "РЖД", учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, место нахождения: г. Москва, далее также - АО "СК "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании 5 861 972 рублей задолженности по договору от 01.01.2013 N 137/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2015 по 31.12.2016.

В соответствии со статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее также - Кодекс) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 1023801547395, ИНН 3811028531, место нахождения: г. Иркутск, далее также - ТФОМС Иркутской области, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 12 июля 2017 года в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 06 октября 2017 года указанное решение отменено, иск удовлетворен.

Не согласившись с постановлением апелляционного суда, АО "СК "СОГАЗ-Мед" обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просило его отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

В обоснование доводов жалобы ответчик сослался на неправильное применение апелляционным судом норм материального права (положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании)) и на ошибочность выводов этого суда о наличии оснований для взыскания с него (ответчика) предъявленной истцом задолженности. По мнению ответчика, он правомерно отказал в оплате медицинских услуг, оказанных истцом застрахованным лицам сверх установленного для него объема финансирования.

В судебном заседании представители ответчика поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе.

Представители истца в представленном отзыве и в устных пояснениях указали на несостоятельность доводов ответчика, в связи с чем просили оставить обжалуемое постановление без изменения.

Представитель третьего лица в представленном отзыве и в устных пояснениях поддержал позицию ответчика.

В соответствии со статей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 14.12.2017 судом объявлен перерыв до 21.12.2017, информация о чем размещена на официальном сайте федеральных арбитражных судов Российской Федерации в сети Интернет (www.arbitr.ru) в разделах "Картотека арбитражных дел" (kad.arbitr.ru) и "Календарь судебных заседаний" (rad.arbitr.ru).

После окончания перерыва 21.12.2017 судебное заседание продолжено.

Представители участвующих в деле лиц поддержали доводы, изложенные ими ранее.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исходя из доводов, изложенных в кассационной жалобе и отзывах на нее, правильность применения апелляционным судом норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов этого суда о применении норм права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого постановления.

Как следует из материалов дела и установлено судами, АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) и НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО "РЖД" (медицинская организация) заключен договор от 01.01.2013 N 137/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пунктах 4.1 и 5.2 договора стороны установили, что медицинская организация (истец) бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) оплачивает эту медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

На основании указанного договора в период с 01.01.2015 по 31.12.2016 НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО "РЖД" оказало застрахованным лицам медицинскую помощь на общую сумму 319 724 056 рублей 77 копеек.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" приняло к оплате услуги по оказанию медицинской помощи частично: за 2015 год - на сумму 149 000 358 рублей 85 копеек, за 2016 год - на сумму 155 825 642 рубля 90 копеек. От оплаты услуг по оказанию медицинской помощи на сумму 5 861 972 рублей ответчик отказался, сославшись в качестве основания отказа на превышение истцом объемов предоставления медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, установленных ему решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку несмотря на направленную претензию от 27.06.2017 N 551 оплата услуг ответчиком произведена не была, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из отсутствия правовых оснований для взыскания с ответчика стоимости оказанных истцом услуг в части, превышающей установленный для последнего объем финансирования.

Отменяя указанное решение и удовлетворяя предъявленный иск, апелляционный суд пришел к выводу, что оказанные истцом услуги по предоставлению застрахованным лицам медицинской помощи подлежат оплате в полном объеме.

Указанные выводы апелляционного суда являются правильными и соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам.

Так, рассматривая настоящее дело, суды правильно исходили из того, что правоотношения сторон возникли в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10 и частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Закон об основах охраны здоровья граждан), а также статьей 4 и частью 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статья 11 Закона об основах охраны здоровья граждан отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

В силу статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с этим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Исходя из указанных норм, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, при этом превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Поскольку оказанные истцом спорные медицинские услуги не были оплачены ответчиком исключительно по причине превышения объемов, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, при этом доказательства того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании, ответчиком в материалы дела не представлены, апелляционный суд пришел к обоснованному выводу о правомерности предъявленного истцом требования.

Ссылки ответчика на положения Закона об обязательном медицинском страховании, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, и условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности: частей 6-9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании и пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования, согласно которым объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские учреждения не возложена. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

С учетом изложенного подлежат отклонению доводы ответчика со ссылкой на пункт 2.2 договора и приложение N 3 к нему о наличии оснований не оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом сверх запланированных объемов.

Таким образом, при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта апелляционный суд правильно применил нормы материального и процессуального права, при этом доводы, изложенные в кассационной жалобе, не свидетельствуют о наличии оснований для его изменения или отмены. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для безусловной отмены судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено. В этой связи в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 287 Кодекса обжалуемое постановление следует оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации понесенные ответчиком расходы по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы подлежат отнесению на него.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 06 октября 2017 года по делу N А19-7552/2017 Арбитражного суда Иркутской области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

С.Б. Качуков

Судьи

Т.В. Белоножко А.И. Скубаев