В августе 2001 года произошло 4 случая гемотрансфузионных осложнений в городской клинической больнице им.С.П.Боткина.
03.08.2001 г. в отделении анестезиологии и реанимации для инфекционных больных N 30 произошло гемотрансфузионное осложнение у больной Ш. при проведении биологической пробы. Причиной осложнения явилось переливание эритроцитарной массы, гемолизированной вследствие добавления перед переливанием избыточного количества 0,9% раствора хлорида натрия в контейнер с эритромассой донора. Гемотрансфузия была осуществлена без обоснованных показаний, протокол гемотрансфузии оформлен с нарушениями.
14.08.2001 г. в городском гематологическом центре произошло гемотрансфузионное осложнение у больного Б. во время амбулаторной трансфузии одногрупной эритромассы. О возникшем осложнении врач, осуществлявший гемотрансфузию, не поставил в известность заведующую гематологическим центром и администрацию больницы. Несмотря на имевшиеся явления посттрансфузионной реакции, пациент был отпущен домой.
15.08.2001 г. в 03 час. 40 мин. бригадой скорой помощи больной Б. был доставлен в ГКБ им.С.П.Боткина с явлениями острой почечной недостаточности (ОПН). 16.08.2001 г. на фоне анурии, явлений острого нарушения мозгового кровообращения, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта наступил летальный исход. Причиной развития ОПН явилось отсутствие врачебного наблюдения и адекватной терапии в ближайшем посттрансфузионном периоде.
16.08.2001 г. в 1-м терапевтическом отделении с целью заместительной терапии анемии больной Б. перелита эритромасса. Реакции и осложнений в день переливания не было. На следующий день 17.08.2001 г. на основании клинических признаков лечащим врачом высказано предположение о наличии посттрансфузионного осложнения. Однако осуществить анализ эритромассы донора не представилось возможным, так как контейнер с остатками эритромассы был уничтожен в день трансфузии, что является грубым нарушением инструкции по переливанию крови и ее компонентов.
28.08.2001 г. в 28 ортопедическом отделении больному С., имеющему группу крови В (III) резус-отрицательную, произведено ошибочное переливание эритроцитарной массы, несовместимой по резус-фактору. Клинических признаков гемотрансфузионного конфликта во время переливания и в дальнейшем отмечено не было в силу отсутствия у больного изоимунных антиэритроцитарных антител. Трансфузия эритромассы, разноименной по резус-фактору, произошла при отсутствии должного внимания со стороны врача, выполнявшего переливание и не осуществившего проведение пробы на резус-совместимость.
По всем приведенным случаям гемотрансфузионных осложнений проведено служебное расследование. Результаты служебного расследования показали, что организация и проведение трансфузионной терапии в ГКБ им.С.П.Боткина осуществляется с грубыми нарушениями действующих инструктивно-методических и директивных документов и не отвечает современным требованиям клинической трансфуэиологии. Объяснения главного врача Яковлева В.Н., и.о. главного врача Алексеева В.Г. признаны неубедительными.
На основании вышеизложенного приказываю:
1. Принять к сведению материалы служебного расследования и приказы по ГКБ им.С.П.Боткина от 21.08.2001 г. N 147, от 23.08.2001 г. N 148, от 28.08.2001 г. N 151, от 06.09.2001 г. N 157.
2. За ослабление контроля над организацией трансфузиологической помощи и грубые нарушения, допущенные медицинским персоналом при проведении гемотрансфузии:
2.1. Главному врачу ГКБ им.С.П.Боткина Яковлеву В.Н. объявить строгий выговор.
2.2. И.о. главного врача ГКБ им.С.П.Боткина Алексееву В.Г. объявить строгий выговор.
3. Главному врачу ГКБ им.С.П.Боткина Яковлеву В.Н.:
