город Иркутск |
|
07 июля 2023 г. |
Дело N А19-6043/2021 |
Резолютивная часть постановления объявлена 04 июля 2023 года.
Полный текст постановления изготовлен 07 июля 2023 года.
Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:
председательствующего Васиной Т.П.,
судей: Соколовой Л.М., Яцкевич Ю.С.,
при участии в судебном заседании представителей акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Киселевой Елены Владимировны (доверенность от 01.04.2022, паспорт) и Сафоновой Валерии Александровны (доверенность от 01.04.2022, паспорт), Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области - Горшенина Игоря Владимировича (доверенность от 21.10.2022, паспорт),
возобновив в судебном заседании производство по кассационной жалобе и рассмотрев кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Иркутской области от 29 июня 2022 года по делу N А19-6043/2021, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29 ноября 2022 года по тому же делу,
УСТАНОВИЛ:
Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины (далее - учреждение, НИИ Клинической медицины) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-мед" (далее - АО "СК "Согаз-мед", общество) о взыскании 967 581 рублей 12 копеек задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее - ТФОМС Иркутской области, фонд).
Решением Арбитражного суда Иркутской области от 29 июня 2022 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29 ноября 2022 года, исковые требования удовлетворены, взысканы с общества в пользу учреждения основной долг в размере 967 581 рублей 12 копеек, расходы по оплате государственной пошлины в размере 22 352 рублей.
Не согласившись с решением Арбитражного суда Иркутской области от 29 июня 2022 года и постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29 ноября 2022 года, общество обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанные судебные акты отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.
Заявитель кассационной жалобы ссылается на то, что оказание истцом услуг дневного стационара не предусматривалось ни территориальной программой ОМС Иркутской области, ни Территориальным соглашением на 2018 год. Оказывая медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных для медицинской организации, истец в одностороннем порядке изменил условие договора в части объема выполняемого задания, в связи с чем у него отсутствовали основания требовать оплаты дога от страховой медицинской организации. В пределах объёмов выделенных для истца оплата оказанной медицинской помощи произведена ответчиком в полном объёме, отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх установленных объёмов, прямо предусмотрен законодательством. Выражает несогласие с выводами судов о том, что оплата медицинской помощи может быть произведена из средств нормированного страхового запаса фонда. Отмечает, что решение Комиссии об отказе в выделении объемов не обжаловалось истцом, обращает внимание на необоснованность представленного истцом расчета стоимости оказанных медицинских услуг, а также непредставление истцом первичных документов по оказанию медицинской помощи.
Дело рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Определением от 21 марта 2023 года, вынесенным Арбитражным судом Восточно-Сибирского округа в составе председательствующего Васиной Т.П., судей Барской А.Л., Палащенко И.И., рассмотрение кассационной жалобы отложено до 11 часов 45 минут 20 апреля 2023 года.
Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 19 апреля 2023 года произведена замена судей Барской А.Л., Палащенко И.И. в составе судей, рассматривающих кассационную жалобу, судьями Белоглазовой Е.В., Яцкевич Ю.С.
Определением от 20 апреля 2023 года, вынесенным Арбитражным судом Восточно-Сибирского округа в составе председательствующего Васиной Т.П., судей Белоглазовой Е.В., Яцкевич Ю.С. производство по кассационной жалобе приостановлено до принятия Верховным Судом Российской Федерации судебного акта по делу N А19-15569/2021 Арбитражного суда Иркутской области.
В связи с вынесением определения Верховного суда Российской Федерации N 302-ЭС22-29755 по делу N А19-15569/2021 определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 31 мая 2023 года в составе председательствующего Палащенко И.И., действующей на основании части 5 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в порядке взаимозаменяемости судьи Васиной Т.П., судей Белоглазовой Е.В., Яцкевич Ю.С. назначено судебное заседание на 04 июля 2023 года в 11 часов 45 минут.
Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 03 июля 2023 года произведена замена судьи Белоглазовой Е.В. в составе судей, рассматривающих кассационную жалобу, судьей Соколовой Л.М.
До судебного заседания от фонда поступил отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено согласие с доводами кассационной жалобы, от истца поступил отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с содержащимися в ней доводами.
Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем лица, участвующие в деле, извещены посредством размещения определения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и информационной системе "Картотека арбитражных дел" - kad.arbitr.ru).
Исследовав материалы дела в пределах, установленных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, рассмотрев доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.
Как усматривается из материалов дела и установлено судами, НИИ Клинической медицины, являющееся некоммерческой медицинской организацией, включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Иркутской области в 2018 году (за реестровым номером 380415).
В 2018 году НИИ Клинической медицины осуществляло медицинскую деятельность на основании лицензии N ЛО-38-01-002956 от 05.09.2017 по видам медицинской помощи и условиям ее оказания, поименованным в уведомлении учреждения о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара (по неврологии, эндокринологии, терапии, нефрологии).
Между АО "СК "Согаз-мед" (страховая медицинская организация) и НИИ Клинической медицины (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС N 53/13 от 01.01.2013, по условиям пункта 1 которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация - оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.
В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 19 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с пунктом 5.2 договора организация должна бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.
Согласно пунктам 5.6 и 5.8 договора организация предоставляет страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Законом N 326-ФЗ, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.
В 2018 организация оказала застрахованным лицам бесплатную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а именно: медицинскую помощь по плановому амбулаторному гемодиализу, а также медицинскую помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.
Учреждение выставило АО "СК "Согаз-мед" счета на оплату услуг, оказанных застрахованным гражданам в 2018 году в рамках территориальной программы ОМС, в общей сумме 967 581 рублей 12 копеек.
АО "СК "Согаз-мед" в оплате счетов и реестров счетов НИИ Клинической медицины отказало по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области.
Указывая на то, что медицинская помощь, оказанная истцом застрахованным гражданам за указанный период, ответчиком не оплачена в полном объеме, за АО "СК "Согаз-мед" имеется задолженность перед НИИ Клинической медицины в размере 967 581 рублей 12 копеек, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.
Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций ссылаясь на положения статей 307, 309, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС N 158н, Правила ОМС) и пришли к выводу о том, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС являются страховыми случаями и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Установив, что бюджет ТФОМС Иркутской области в 2018 году имел профицит и, соответственно, денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период застрахованным гражданам Территориальной программы ОМС Иркутской области сверх установленного объема медицинской помощи, в бюджете ТФОМС Иркутской области в 2018 году имелись, указал на имеющуюся у страховой медицинской организации возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Следовательно, в случае обращения ответчика в порядке пункта 112.2 Правил ОМС, а также пункта 3.5 договора о финансового обеспечения ОМС с заявкой в ТФОМС Иркутской области о выделении дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса, страховая медицинская организация использовала бы необходимые правовые инструменты в целях надлежащего исполнения обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной истцом в 2018 году застрахованным гражданам.
Суды приняли во внимание, что истец во исполнение положений пункта 8 Приложения N 1 Правил ОМС в течение 2018 года неоднократно обращался в Комиссию с целью корректировки объемов предоставления медицинской помощи лицам, застрахованным в АО "СК "Согаз-мед". Комиссией обращения истца учтены не были. В то же время АО "СК "Согаз-мед", являясь участником Комиссии, при наличии информации о потребности пациентов в медицинской помощи, со своей стороны имело возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняло действий по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.
Между тем суд округа не может согласиться с выводами судов первой и апелляционной инстанций в силу следующего.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Закон об ОМС, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).
Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).
В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).
Закон об ОМС в редакции, действующей в 2017 г., определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).
По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).
Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее также - Комиссия), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах ОМС, согласно пункту 123 которых оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.
Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).
Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.
Законность пунктов 110, 123 Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 N АКПИ19-49.
Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.
В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.
Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).
Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).
На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.
По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).
Согласно пункту 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок организации и проведения контроля).
При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС (подпункты 3, 5 пункта 9 Порядка организации и проведения контроля).
Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 10 Порядка организации и проведения контроля).
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.
Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются согласно подпункту "а" пункта 66 Порядка организации и проведения контроля неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.
Судами установлено, что требования учреждения о взыскании с общества денежных средств связаны с отказом страховой медицинской организации произвести оплату по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ввиду превышения объемов, распределенных Комиссией для указанной медицинской организации на 2018 г.
В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.
Как следует из материалов дела, отказ общества в оплате медицинской помощи произведен по результатам медико-экономического контроля и по указанному правовому основанию.
Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.
Судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.
Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.
Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований учреждения к обществу о взыскании долга по указанному выше договору не имелось.
На основании изложенного, обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 и 2 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отмене, как принятые с нарушением норм материального права.
Принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами, представленные в дело доказательства оценены, однако судами неправильно применены нормы материального права, суд округа считает возможным в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении исковых требований.
С учетом результата рассмотрения спора на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины, понесенные ответчиком за рассмотрение дела в суде кассационной инстанций в размере 3000 рублей, подлежат возмещению за счет истца.
Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа
ПОСТАНОВИЛ:
возобновить производство по кассационной жалобе акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Иркутской области от 29 июня 2022 года по делу N А19-6043/2021, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29 ноября 2022 года по тому же делу.
Решение Арбитражного суда Иркутской области от 29 июня 2022 года по делу N А19-6043/2021, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29 ноября 2022 года по тому же делу отменить.
В удовлетворении иска Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины отказать.
Взыскать с Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 3000 рублей государственной пошлины за рассмотрение дела судом кассационной инстанции.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий |
Т.П. Васина |
Судьи |
Л.М. Соколова |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
"В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.
Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются согласно подпункту "а" пункта 66 Порядка организации и проведения контроля неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.
...
В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи."
Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 7 июля 2023 г. N Ф02-746/23 по делу N А19-6043/2021
Хронология рассмотрения дела:
28.03.2024 Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда N 04АП-3972/2022
07.07.2023 Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа N Ф02-746/2023
29.11.2022 Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда N 04АП-3972/2022
29.06.2022 Решение Арбитражного суда Иркутской области N А19-6043/2021