Положение об обеспечении и защите прав граждан при получении медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования (утв. решением Правления Московского городского ФОМС 26 декабря 2002 г.)

ГАРАНТ:

См. информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2003 года"

См. информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2002 году"

1. Общие положения

1.1. Гражданам при получении медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской помощи в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования (ОМС), в лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы.

1.2. В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и действующими в системе обязательного медицинского страхования города Москвы:

- договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

- договорами обязательного медицинского страхования;

- договорами о финансировании обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации обязаны осуществлять защиту интересов застрахованных при получении медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС.

1.3. Страховые медицинские организации обязаны в соответствии с договорами выдавать застрахованным полисы обязательного медицинского страхования.

1.4. В целях осуществления защиты интересов застрахованных страховые медицинские организации осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от граждан обращений (жалоб, просьб, заявлений), принимают необходимые в пределах своих полномочий меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

Страховые медицинские организации защищают в государственных и иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях права застрахованных на получение медицинской помощи по программе ОМС в полном объеме и надлежащего качества. Страховая медицинская организация вправе предъявлять в судебном порядке иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причиненный вред здоровью застрахованных, о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи.

2. Права граждан на получение медицинской помощи по Московской городской программе ОМС

2.1. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане при обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения, выполняющие программу обязательного медицинского страхования, имеют право на:

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

- получение информации о своих правах и обязанностях;

- получение информации о состоянии своего здоровья;

- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского b обслуживающего персонала;

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

- отказ от медицинского вмешательства;

- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- выбор страховой медицинской организации;

- выбор медицинского учреждения;

- выбор врача с учетом его согласия.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится согласно источнику

2.3. В случае нарушения прав на получение медицинской помощи граждане могут обратиться с жалобой:

- к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в соответствующий орган управления здравоохранением;

- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя ответственность по защите прав застрахованных;

- в суд.

Застрахованные вправе также обратиться с жалобой в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК).

3. Порядок и условия предоставления медицинской помощи

3.1. Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС определены совместным приказом Комитета здравоохранения Москвы и Московского городского фонда ОМС (от 12.07.02 N 352/75).

ГАРАНТ:

См. Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС, утвержденные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского ФОМС от 11 октября 2010 г. N 1794/130

3.2. При превышении нормативной нагрузки специалисты и/или медицинского учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС допускается в порядке очередности.

3.3. Диагностические обследования и консультативная помощь осуществляются по показаниям и назначаются лечащим врачом. При проведении консультаций выбор специалистов осуществляется лечащим врачом.

При проведении лечения выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения также осуществляется лечащим врачом.

3.4. Помощь на дому оказывается медицинскими учреждениями, расположенными на территории фактического проживания граждан.

4. Осуществление страховыми медицинскими организациями защиты интересов и прав застрахованных

4.1. Страховые медицинские организации ведут учет устных и письменных обращений застрахованных и направляют в Московский городской фонд ОМС отчет о своей деятельности по защите интересов и прав застрахованных.

4.2. При обращении застрахованных с жалобами на нарушение прав при получении медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, выполняющих Московскую городскую программу ОМС, страховые медицинские организации обязаны:

4.2.1. Принять к рассмотрению заявление застрахованного или лица, представляющего его интересы, при условии, если срок давности страхового случая не превышает 3-х лет.

4.2.2. В случае наличия в заявлениях застрахованных претензий к организации и (или) качеству лечения провести экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемом и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.

4.2.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи представить на согласование администрации медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь застрахованному.

4.2.4. Ответ заявителю по результатам рассмотрения жалобы направить в течение 30 календарных дней со дня поступления жалобы в страховую медицинскую организацию.

4.2.5. При необходимости предоставить застрахованным бесплатную юридическую консультацию с целью разъяснения их прав.

4.3. При подтверждении жалоб застрахованных на организацию и качество оказанной им медицинской помощи и выявленных нарушениях со стороны медицинского учреждения обязательств договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС страховая медицинская организация:

4.3.1. Принимает меры для предоставления застрахованным необходимых им отдельных видов медицинской помощи (в рамках Московской городской программы ОМС) в иных медицинских учреждениях, состоящих со страховой медицинской организацией в договорных отношениях.

4.3.2. Оказывает помощь в подготовке искового заявления в случае решения застрахованного обратиться в суд.

4.3.3. В соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемоd и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС, и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС:

- применяет к медицинскому учреждению штрафные санкции;

- информирует органы управления здравоохранением и МГФОМС о выявленных нарушениях.

4.4. Вся информация о проведенной страховой медицинской организацией работе в ходе рассмотрения жалоб и заявлений застрахованных хранится в страховой медицинской организации в течение 3-х лет.

4.5. В случае нарушения со стороны страховой медицинской организации обязательств по защите прав застрахованных, подтвержденных документально, Московский городской фонд ОМС в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования вправе применить к страховой медицинской организации штрафные санкции.

5. В случае несогласия медицинского учреждения или страховой медицинской организации с результатами экспертизы качества медицинской помощи, заключение и отчет о проведенной целевой проверке в течение 5 календарных дней направляются на рассмотрение согласительной комиссии, состоящей из полномочных представителей сторон.

При необходимости в состав комиссии могут быть включены независимые эксперты.

Неудовлетворенность одной из сторон решением согласительной комиссии служит основанием для обращения в клинико-экспертную комиссию Комитета здравоохранения Москвы, в ГАЭК или арбитражный суд г.Москвы.