Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 мая 2003 г. N 2045/30-3/И "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в 2002 году"

Заместитель директора

О.В.Андреева

Информационно-аналитическая справка "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2002 году"

ГАРАНТ:

См. информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в РФ в I полугодии 2003 года"

Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ за 2002 г. показал, что в 89 субъектах Российской Федерации и г.Байконуре проводится работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступил 1511060 обращений.

Наибольшее количество обращений имело место в Центральном, Южном, Уральском федеральных округах.

Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 823619, или 54,5% (2001 г. - 54,9%).

В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 687441 обращение.

Обоснованными признано 468373 обращения, или 68,1% (2001 г. - 68,4%).

Наибольшее количество обоснованных обращений имеет место в Приволжском, Уральском, Южном федеральных округах.

Из 687441 обращения, связанного с нарушениями прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, основное место занимают обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами - 72,1%. Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении - 7,1%, третью - на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС - 3,9%.

В структуре обоснованных обращений обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования составили 76,0% (в 2001 г. - 76,6%), обращения на ущемление прав граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения в системе обязательного медицинского страхования соответственно 81,7%, против 85,9% в 2001 г., по лекарственному обеспечению 68,0% против 70,9%.

Наиболее высокий удельный вес обоснованных обращений отмечается в связи с жалобами граждан на нарушение права на выбор лечебного учреждения - 81,7% (г.Санкт-Петербург, Кемеровская, Пермская области, Республика Татарстан, Ставропольский край).

Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО в 2002 г., связанных с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями), представлены в приложении 1.

Досудебная и судебная практика защиты прав граждан

В 2002 году практика досудебной защиты прав граждан проводилась в 88 субъектах Российской Федерации.

Из 468373 признанных обоснованными обращений, разрешенных в досудебном порядке, в 73,2% случаев рассмотрены СМО и в 26,8% - территориальными фондами ОМС.

Из 468373 обоснованных обращений удовлетворено 251364, из них 20933 с материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба составила 21035562 руб. (2001 г. - 25409 спорных случаев, сумма возмещения -18870833 руб.), или в среднем 1004,9 руб. на один случай (2001 г. - 742,7 руб.).

Наиболее активно осуществлялась эта работа в Республиках Мордовия, Марий-Эл, Амурской, Белгородской, Иркутской, Самарской, Ярославской областях.

Спорные случаи, рассмотренные в досудебном порядке:

	Кол-во случаев всего	% от общего кол-ва	из них удовлетворено	% от общего кол-ва	из них с материальным возмещением	% от общего кол-ва	Сумма возмещения (руб.)
ТФОМС	125623	26,8	73652	29,3	2574	12,3	3289102
СМО	342750	73,2	177712	70,7	18359	87,7	17746460
Итого	468373	100,0	251364	100,0	20933	100,0	21035562

В 2002 г. в судебном производстве находилось 601 судебное дело, в т.ч. 262 судебных дела находилось в производстве на начало отчетного периода, и 339 судебных исков, поданных за отчетный период.

Судебные иски поданы:

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	2001 г.		2002 г.
	абс.	%	абс.	%
Пациент	619	78,5	479	79,7
ТФОМС	54	6,8	49	8,1
СМО	58	7,4	37	6,1
Страхователь	6	0,8	2	0,3
Другие	52	6,5	34	5,6
Всего	789	100,0	601	100

Количество судебных исков в 2002 г. уменьшилось в сравнении с 2001 г. в 1,3 раза.

В течение 2002 года судами рассмотрено 343 судебных дела, из них 216 судебных исков удовлетворенно.

Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 5392477,8 руб. (2001 г. - 3453821,7 руб.), или в среднем 24965,2 руб. на один иск (2001 г. - 13335,2 руб.).

Структура удовлетворенных судебных исков и сумма возмещения:

лица, обратившиеся за защитой прав граждан	Количество удовлетворенных судебных исков	Сумма возмещения по удовлетворенным искам (руб.)
Пациент	173	4151746.4
ТФОМС	21	706605.2
СМО	15	76168.3
Страхователь	1	0
Другие	6	457957.9
Всего	216	5392477.8

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились жалобы граждан, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи, недостатками в лекарственном обеспечении, взиманием денежных средств за медпомощь по ОМС.

Наиболее активно осуществлялась эта работа в Амурской, Кемеровской, Камчатской областях, Красноярском крае, Республике Дагестан и др. субъектах Российской Федерации.

Организация экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводилась в 88 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре.

Работа по экспертизе качества медицинской помощи не организована в Чеченской Республике.

Работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях осуществляют 8238 специалистов (2001 г. - 7074), в т.ч. 2125 штатных, из них 772 специалиста работают в территориальных фондах ОМС и 1353 - в страховых медицинских организациях.

Численность внештатных врачей-экспертов составляет 6113 человек, или 74,2% от общего числа специалистов.

За отчетный год обучение прошли 1270 специалистов, или 15,4%, в т. ч. 563 штатных и 707 внештатных.

В целом по Российской Федерации за 2002 год проведено 5164860 экспертиз качества медицинской помощи, или 358,7 на 10000 населения, что в 1,1 раза больше, чем в 2001 году.

В 2002 г. в сравнении с 2001 годом несколько возрос удельный вес повторных экспертиз, плановые, в том числе, целевые остались на уровне предыдущего года.

Структура экспертизы качества медицинской помощи:

Виды ЭКМП	2001 г. %	2002 г. %
Плановые (в т.ч. целевые)	98,7	98,6
По обращениям застрахованных	0,5	0,6
Повторные: из них	0,8	0,7
при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП	9,0	11,2

Наиболее активно проводится работа по экспертизе качества медицинской помощи в Республике Дагестан, Республике Хакасия, Амурской, Астраханской, Тульской, Владимирской, Воронежской областях и ряде других территорий.

Менее активно эта работа проводится в г.Москве, Республике Марий-Эл, Ненецком, Чукотском, Таймырском автономных округах Орловской области.

Участие специалистов территориальных фондов ОМС и СМО в проведении ЭКМП:

N п/п	Проведение ЭКМП	2001 г.%	2002 г.%
1	Проведение ЭКМП ТФОМС всего, в т.ч:	15,8	17,2
1.1	штатными специалистами	71,5	73,4
1.2	внештатными специалистами	28,5	26,6
2	Проведение ЭКМП СМО всего, в т.ч.:	84,2	82,8
2.1	штатными специалистами	67,6	67,7
2.2	внештатными специалистами	32,4	32,3

В 2002 году по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи выявлено 1453426 нарушений, или 4 нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.

Структура основных нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

Основные нарушения	2001 г. %	2002 г. %
Медицинская помощь ненадлежащего качества	32,3	35,5
Завышение объема медицинской помощи	31,4	25,1
Действия, препятствующие оценке КМП, в т.ч. отсутствие мед. документации или нарушения ее ведения	17,8	19,6

В 2002 году территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проведено 20714937 медико-экономических экспертиз законченных случаев.

Структура основных нарушений, выявленных при проведении медико-экономических экспертиз:

Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ	2001 г. %	2002 г. %
Нарушения порядка оформления реестров	59,9	59,3
Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока	5,0	5,2
Пребывание в стационаре более 60% установленного срока	1,5	2,2
Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги	16,3	18,5
Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	14,3	12,6
Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате медицинского учреждения	2,8	2,1
Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении, не работающем в системе ОМС	0,2	0,1

За 2002 год по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, из-за частичной или полной неоплаты счетов лечебно-профилактическим учреждениям недоплачено 1,8 млрд руб., что в 1,8 раза больше, чем за 2001 год. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 28,8%, по результатам МЭЭ - 71,2%.

В среднем по Российской Федерации в расчете на 10000 населения по результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено 127483,9 руб.

В 3 субъектах Российской Федерации - Таймырском автономном округе, Тверской, Калужской областях - по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации не производят удержание финансовых средств.

Использование недоплаченных средств по результатам ЭКМП и МЭЭ:

Направления использования	2001 г. %	2002 г. (%)	Рекомендо- вано ФОМС (%)
Ликвидация причин ненадлежащего оказания мед. помощи	11,8	14,0	70,0
В резерв оплаты медицинских услуг	83,5	80,1	10,0
На ведение дела СМО	3,3	3,2	20,0
Другие цели	1,4	2,6

В среднем по Российской Федерации от общей суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток + удержано в 2002 году), использовано 97,2% средств. Вместе с тем в Эвенкийском автономном округе этот показатель составляет 33,4%, г.Байконуре - 34,1%, Ханты-Мансийском автономном округе - 52,3%, Республике Ингушетия - 56,3%, Чувашской Республике - 68,7%, Ставропольском крае -70,9%.

Возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

Регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись в 55 субъектах Российской Федерации (2001 г. в 47 субъектах Российской Федерации).

Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в 2002 г. по возмещению затрат предъявлено 5178 регрессных иска. На момент представления отчетной формы сумма возмещения по предъявленным искам составила 8346227,9 руб.

Наиболее активно проводится работа по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, в Белгородской, Волгоградской, Мурманской, Пермской, Кемеровской, Камчатской областях (приложение 2).

Выводы о состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2002 году:

1. Число обращений, поступивших от граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав от граждан, в сравнении с 2001 годом возросло в 1,1 раза.

2. Основными причинами обращений граждан явились: вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС (72,1%), недостатки в лекарственном обеспечении (7,1%), ущемление права граждан на выбор лечебно-профилактического учреждения (3,9%).

3. Меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз не осуществляются в Таймырском автономном округе, Тверской и Калужской областях.

4. Возмещение затрат за медицинскую помощь по предъявленным регрессным искам в сравнении с 2001 годом возросло в 1,4 раза.

Управление организации ОМС

Приложение 1

Обращения граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в 2002 году, связанные с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями)

Причины обращений	Число обращений		Из них признано обоснованными
	абс.	в% к итогу	абс.	% от числа обращений по данной причине (гр. 4 к гр. 2)
1	2	3	4	5
Число обращений о нарушении прав граждан - всего В том числе:	687441	100,0	468373	68,1
- обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС	495646	72,1	376857	76,0
- выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС - всего, в т.ч. на федеральном уровне на территориальном уровне	26864 2082 24782	3,9 0,3 3,6	21947 1205 20742	81,7 57,9 83,7
- выбор врача	2476	0,4	1743	70,4
- организация работы ЛПУ	6576	1,0	4021	61,1
- санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ	378	0,05	241	63,7
- этика и деонтология медицинских работников	2158	0,3	890	41,2
- качество медицинской помощи	7780	1,1	4136	53,2
- лекарственное обеспечение - всего из них: - в стационаре - лиц, имеющих льготы	49134 34421 14713	7.1 5,0 2,1	33422 27313 6109	68,0 79,3 41,5
- отказ в оказании медицинской помощи по ОМС - всего из них: - на территории страхования - вне территории страхования	6239 3605 2634	0,9 0,5 0,4	4825 2604 2221	77,3 72,2 84,3
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС - всего из них: - на территории страхования - вне территории страхования	22540 18460 4080	3,3 2,7 0,6	12675 10964 1711	56,2 59,4 41,9
Взимание денежных средств в ЛПУ не входящих в ОМС	4340	0,6	1911	44,0
- прочие причины	52237	7,6	5705	10,9

Приложение 2

Применение регрессных исков в 2002 г.

	Наименование субъекта Российской Федерации	Кол-во регрессных исков	Сумма полученных финансовых средств (руб.)
			абс.	На 10000 насел.
1.	Республика Дагестан	458	397000	1821.52
2.	Кемеровская область	451	391266	1330.61
3.	Амурская область	357	191324	1947.91
4.	Хабаровский край	292	1097644	7387.56
5.	Республика Коми	288	389358	3485.13
6.	Мурманская область	286	622667	6369.34
7.	Пермская область	271	827747	2981.90
8.	Краснодарский край	207	332063	665.78
9.	Ростовская область	193	217988	508.58
10.	Волгоградская область	192	351525	1333.30
11.	Приморский край	151	232750	1095.45
12.	Свердловская область	139	80539	177.21
13	Псковская область	137	126403	1624.72
14.	Республика Башкортостан	135	390632	95495
15.	Коми-Пермяцкий АО	118	20288	1372.69
16.	Белгородская область	110	267579	1786.24
17.	Смоленская область	90	59893	545.33
18.	Еврейская АО.	85	43375	2228.94
19.	Республика Хакасия	81	31981	555.81
20.	Ленинградская область	76	50585	306.65
21.	Красноярский край	73	206008	697.67
22.	Курская область	67	86696	674.94
23.	Воронежская область	59	56385	233.51
24.	Ивановская область	55	27156	227.97
25.	Иркутская область	50	116335	452.60
26.	Вологодская область	46	174629	1342.17
27.	Удмуртская Республика	46	12467	77.14
28.	Республика Марий-Эл	42	19840	264.43
29.	Республика Алтай	35	44546	217.404
30.	Калужская область	31	14608	137.95
31.	Камчатская область	30	258587	7352.48
32.	Самарская область	29	46366	142.28
33.	г.Москва	26	185949	217.76
34.	Республика Саха (Якутия)	25	141796	1442.62
35.	Чувашская Республика	24	15407	114.44
36.	Корякский АО	21	58843	20646.77
37.	Тюменская область	15	73680	550.06
38.	Орловская область	14	53845	609.45
39.	Рязанская область	10	877	6.99
40.	г. Санкт-Петербург	8	27835	60.56
41.	Омская область	8	15700	73.81
42.	Владимирская область	7	9355	59.44
43.	Архангельская область	6	1019	7.38
44.	Московская область	6	11555	18.03
45.	Алтайский край	5	7024	26.80
46.	Республика Адыгея	4	25896	582.05
47.	Астраханская область	3	6174	61.21
48.	Томская область	3	-	-
49.	Нижегородская область	3	6005	17.10
50.	Нижегородская область г.Саров	3	27309	3182.87
51.	Кировская область	2	14858	95.24
52.	Ставропольский край	1	2365	8.95
53.	Кабардино-Балкарская Респ.	1	1026	13.12
54.	Оренбургская область	1	857	3.90
55.	Ханты-Мансийский АО	1	-	-
	Итого	5178	8346228	579.57